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VIVE. Revista de
Investigación en Salud
https://revistavive.org
Volumen 7 No. 19, enero-abril 2024
ISSN: 2664-3243
ISSN-L: 2664-3243
pp. 194 – 206
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Beneficios de la
descompresión y enucleación en lesiones quísticas de gran tamaño en la
mandíbula
Benefits of decompression and enuclation in large cystic lesions in the jaw
Benefícios da descompressão e enuclação nas grandes lesões císticas na mandíbula
Dimas Herrera
dimasjherrera94@gmail.com
https://orcid.org/0009-0008-5134-8062
Jennifer Quintero
jenny.jqp@gmail.com
https://orcid.org/0009-0002-1470-5354
Maria Castellanos
mariacastellanos0497@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-1588-0317
Aransa Velásquez
aransagv@gmail.com
https://orcid.org/0009-0003-6057-6650
Braulio López
bhlabs7@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-3160-9594
Universidad
Latinoamericana y del Caribe - Instituto Docente Odontológico López Arévalo.
Programa de especialización en cirugía bucal. Valencia, Venezuela
Artículo recibido 16 de junio 2023 | Aceptado 26 de julio
2023 | Publicado 15 de enero 2024
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https://doi.org/10.33996/revistavive.v7i19.295
RESUMEN
Las
lesiones quísticas ocurren en los maxilares, por la presencia de células
remanentes del neuroectodermo embrionario. La
descompresión es una técnica conservadora para disminuir la presión intraquística mediante drenaje constante, permitiendo el
crecimiento de nuevo hueso centrípeto de las paredes óseas del quiste.
Objetivo: determinar los beneficios de la descompresión y enucleación en
lesiones quísticas mandibulares, tomando como base la metodología de un caso
clínico. Descripción del caso: se diagnosticó una lesión quística mandibular en
paciente masculino de 27 años, que acudió a consulta mostrando secreción
purulenta en mucosa trígono retromolar de UD 37,
inicialmente asintomática. Se utilizaron como materiales la tomográfica
computarizada de haz cónico, artefacto de drenaje autocurado,
hemiarcada izquierda elaborada con Metil Metacrilato y aparato a base de cilindro. Como
resultados se reveló imagen hipodensa de bordes
definidos localizada en el límite posterior de cuerpo mandibular, borde
anterior y parte de la rama ascendente mandibular del lado izquierdo; extendida
en sentido cefálico caudal desde la cresta alveolar y borde anterior de la rama
hasta la cortical superior del conducto mandibular. Conclusión: Se confirmó
diagnóstico de quiste periapical, quiste residual y ameloblastoma. Se realizó biopsia incisional
de la lesión para estudio histopatológico y la descompresión con dispositivo
personalizado a enucleación conminada con solución de Carnoy,
resultando el tratamiento conservador efectivo complementado por la enucleación
de una membrana quística más gruesa y menos friable.
Palabras clave: Quistes odontogénicos; Mandíbula; Queratoquistes
odontogénicos; Tomografía computarizada de haz cónico
ABSTRACT
Cystic lesions occur in the jaws
due to the
presence of remnant cells of the embryonic
neuroectoderm. Decompression
is a conservative technique to decrease
intracystic pressure by constant drainage,
allowing the growth of new centripetal bone from the
bony walls of the cyst. Objective:
to determine the benefits of decompression and enucleation in mandibular cystic lesions, based on the methodology
of a clinical case. Case description:
a cystic mandibular lesion was diagnosed in a 27 year old male
patient, who came for consultation
showing purulent secretion in the trigone retromolar mucosa of UD
37, initially asymptomatic.
The materials used were cone
beam computed tomography, self-curing drainage device, left hemiarch made
with Methyl Methacrylate and cylinder based apparatus. The results revealed
a hypodense image with defined borders
located in the posterior limit of the mandibular body, anterior border and part of the ascending
mandibular branch on the left side;
extended in a caudal cephalic direction
from the alveolar crest and anterior border of the branch to
the superior cortical of the
mandibular duct. Conclusion:
Diagnosis of periapical cyst,
residual cyst and ameloblastoma
was confirmed. An incisional biopsy
of the lesion was performed for
histopathological study and
decompression with a customized device to enucleation with Carnoy's solution,
resulting in effective conservative treatment complemented by enucleation of a thicker and less friable cystic membrane.
Key words: Odontogenic cysts;
Jaw; Odontogenic keratocysts; Cone beam computed tomography
RESUMO
As
lesões císticas ocorrem nos
maxilares, devido à presença
de células remanescentes da neuroectoderme
embrionária. A descompressão
é uma técnica conservadora que visa reduzir a pressão intracística por meio de drenagem constante, permitindo o crescimento de novo osso centrípeto a partir das paredes ósseas
do cisto. Objetivo: determinar os benefícios
da descompressão e da enucleação
em lesões císticas
mandibulares, com base na metodologia de um caso clínico. Descrição do caso: foi
diagnosticada uma lesão
cística mandibular em um
paciente do sexo masculino, 27 anos, que se apresentou para consulta apresentando
secreção purulenta na
mucosa do trígono retromolar do UD 37, inicialmente assintomática. Os materiais
utilizados foram tomografia
computadorizada de feixe cônico,
dispositivo de drenagem autopolimerizável,
hemiarco esquerdo
confeccionado com metacrilato de metila
e aparelho de base cilíndrica. Os resultados revelaram uma imagem
hipodensa com limites
definidos localizada no limite posterior do corpo
mandibular, bordo anterior e parte do ramo mandibular ascendente do lado esquerdo; estendendo-se em direção cefálica caudal desde
a crista alveolar e bordo anterior do ramo até ao
córtex superior do ducto mandibular. Conclusão: Foi confirmado o diagnóstico de quisto periapical,
quisto residual e ameloblastoma. Foi
efectuada uma biopsia incisional
da lesão para estudo
histopatológico e descompressão com
um dispositivo adaptado à enucleação
cominutiva da solução de Carnoy, resultando num tratamento conservador eficaz complementado pela enucleação de uma membrana
quística mais espessa e
menos friável.
Palavras-chave: Cistos odontogênicos; Mandíbula; Ceratocistos
odontogênicos; Tomografia
computadorizada de feixe cônico
INTRODUCCIÓN
Los
quistes odontogénicos son lesiones patológicas que
forman una cavidad, de contenido líquido, semifluido o gaseoso y que no es
creada por la acumulación de pus. Su agente causal son estímulos inflamatorios
o trastornos del desarrollo y provienen a partir de componentes epiteliales del
aparato odontogénico o de restos celulares que quedan
atrapados durante la organogénesis. Estos quistes suelen ser de crecimiento lento
y asintomáticos, sin embargo, pueden ser también de crecimiento rápido,
desplazando e incluso dañando las estructuras circundantes, con la consiguiente
infección, reabsorción radicular, lesiones nerviosas o fracturas óseas (1).
Las
lesiones quísticas son una de las patologías más comunes en el área de cirugía
bucal y maxilofacial. Estas lesiones se observan con más frecuencia en los
maxilares superior e inferior que en otros huesos del cuerpo humano, dado su
origen remanente celular del neuroectodermo
embrionario, pudiendo desencadenar la patogénesis (2,3).
Las
técnicas radiológicas más utilizadas en el estudio de las lesiones quísticas de
la cavidad oral son la ortopantomografía, la
tomografía computarizada (TC) y la tomografía computarizada de haz cónico o Cone Beam. La ortopantomografía
es útil en la evaluación preliminar ya que la radiografía panorámica sirve como
herramienta de orientación, pero al ser una representación plana de los
maxilares y presentar de esta forma distorsión en la imagen y superposiciones,
se requiere de un instrumento radiográfico que brinde imágenes tridimensionales
como lo es la TC (2).
Los
tratamientos de las lesiones quísticas van desde descompresión simple, marsupialización, enucleación y resección ósea, e incluso,
una combinación de estos. Si bien no existe un consenso sobre el tratamiento
óptimo, se deben evitar las complicaciones y la morbilidad adicional. Esto
representa un reto para la escogencia terapéutica más efectiva que brinde la
menor tasa de recidivas y que proporcione además una buena calidad de vida del
paciente (1,3).
Anteriormente
el método que se consideraba más seguro era la resección quirúrgica, siendo de
elección en lesiones de gran tamaño, sin embargo, en la actualidad se han descrito
mayor cantidad de complicaciones que van desde una infección postoperatoria,
recidiva de la lesión y mayor morbilidad; además este tratamiento no brinda
ningún tipo de cicatrización, por lo cual la descompresión ha ganado terreno
(4).
La
descompresión se basa en técnicas para aliviar la presión intraquística
que provoca la expansión del quiste y se realiza mediante la abertura de la
pared del quiste utilizando un drenaje para mantener la cavidad quística
abierta. Actualmente la descompresión va acompañada de un tratamiento
quirúrgico posterior como la enucleación. La descompresión solo es aplicada
para disminuir el tamaño de la lesión y evitar el compromiso de estructuras
anatómicas vecinas (3).
La
descompresión se realiza principalmente para evitar la morbilidad, como
procedimiento completo único o combinado con la enucleación posterior junto con
solución de Carnoy, dado que ofrece menores
porcentajes de recurrencia (10,6 % de media), dependiendo principalmente de los
hallazgos histopatológicos (4).
La
enucleación por su parte, consiste en la extirpación de una lesión despegándola
del hueso. Esta eliminación completa del quiste permite el examen
histopatológico de la lesión en su totalidad. En general, esta técnica
quirúrgica va asociada a una alta tasa de recurrencia. Al aplicarse después de
la compresión, es muy recomendable para los queratoquistes
odontogénicos (5, 6).
DESCRIPCIÓN
DEL CASO CLÍNICO
Se
presenta el caso clínico de paciente masculino de 27 años de edad que acudió al
postgrado de cirugía bucal de la Universidad Latinoamericana y del Caribe con
sede en Instituto docente López Arévalo de la ciudad de Valencia (Edo.
Carabobo, R.B. Venezuela), sin antecedentes personales ni familiares contributorios, que asistió a consulta asintomático, refiriendo
secreción blanco-amarillenta en mucosa de trígono retromolar
inferior izquierdo, desde julio de 2021 sin tratamiento previo. En el examen
clínico no se evidencia aumento de volumen ni asimetría facial, paciente niega
fiebre, tumefacción y dolor en la zona (Figura 1).
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Figura 1. Imagen Oclusal inferior que evidencia simetría de las corticales
vestibulares y linguales de ambas hemiarcadas.
Fuente: Historia Clínica. Especialización Cirugía Bucal ULAC-IDOLA. 2022.
Se
apreció en la ortopantomografía imagen pseudo radiolúcida localizada en
el límite posterior del cuerpo mandibular, que se extendía desde las raíces de
UD 37 hasta tercio medio de rama mandibular ipsilateral
de bordes definidos, desplazando el conducto alveolar inferior y sin afectar la
basal mandibular.
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Figura 2. Detalle de
Radiografía Panorámica que evidencia imagen pseudo radiolúcida unilocular de bordes corticalizados que se extiende en sentido cefálico caudal
desde borde anterior de la rama y parte del reborde alveolar hasta la cortical del conducto mandibular
izquierdo, se evidencia relación de la lesión con raíces de la UD 37. Fuente:
Historia Clínica. Especialización Cirugía Bucal ULAC-IDOLA. 2022.
En
la Tc Cone Beam en una
vista oblicua se visualizó imagen unilocular hipodensa de bordes corticalizados
compatible con lesión quística (Figura 3).
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Figura 3. Corte de tomografía
computarizada de haz cónico, en donde se evidencia en vista oblicua una imagen hipodensa compatible con la lesión, donde se observa
desplazamiento del nervio dentario hacia la basal mandibular. Fuente: Historia
Clínica. Especialización Cirugía Bucal ULAC-IDOLA. 2022.
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Figura 4. Reconstrucciones multiplanares de tomografía computarizada de haz cónico,
con vista oblicua (A) y medidas referenciales de 13.6 mm x 35.3 mm. Vista coronal (B) con imagen Hipodensa
compatible con la lesión y una imagen hiperdensa
compatible con la raíz distal de UD 37. En el corte axial (C) se evidencia
ligera expansión de la cortical vestibular. Fuente: Historia Clínica.
Especialización Cirugía Bucal ULAC-IDOLA. 2022.
En
este caso, se realizó la descompresión (3,5) con una cánula personalizada autocurada, la cual, por el gran tamaño de la lesión y alto
riesgo de recidiva fue realizada a través de un artefacto de drenaje elaborado
con metil metacrilato (mmc). Realizándose de la
siguiente manera; al momento que acude el paciente se realizó la toma impresión
de la zona del trígono retromolar de la UD 37 para su
consiguiente vaciado, obteniendo así el modelo de dicha zona. Se tomaron las
medidas del modelo, se procedió a mezclar el mmc para realizar la base del
artefacto de drenaje y se continuó con la realización del cilindro al que se le
realizan aberturas para facilitar la descompresión de la lesión.
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Figura 5. Realización del
artefacto de drenaje autocurado (A) Modelo de la hemiarcada izquierda, (B) Materiales usados para la
elaboración del mismo con Metil Metacrilato (mmc) (C)
Finalización del aparato (Base, Cilindro). Fuente: Historia Clínica.
Especialización Cirugía Bucal ULAC-IDOLA. 2022.
En
boca del paciente se realizó PAAF (Punción por aspiración de aguja fina)
obteniendo secreción hemática, de aproximadamente 1 CC, luego de descartar una
lesión vascular se procedió a la toma de muestra para biopsia incisional de hueso supracortical
de la lesión, en región retromolar distal a UD 37 y
fragmento de membrana quística. Al momento de realizar la incisión se evidenció
gasto líquido de un color blanco amarillento.
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Figura 6. Manejo quirúrgico de
la lesión (A) Realización del PAAF, (B) Levantamiento del colgajo. (C) Toma de
muestra para biopsia incisional de hueso supracortical de la lesión en región retromolar.
Fuente: Historia Clínica. Especialización Cirugía Bucal ULAC-IDOLA. 2022.
Posteriormente
se comprobó si el artefacto contiene bordes filosos y se alivian, se adaptó y
se fijó en boca con alambre de osteosíntesis 0.5 mm, y finalmente se
proporcionaron las indicaciones postoperatorias al paciente
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Figura 7. Dispositivo
Personalizado de Metil Metacrilato intraquístico. Fuente: Historia Clínica. Especialización
Cirugía Bucal ULAC-IDOLA. 2022.
En
cuanto a los resultados, el paciente acudió a consulta luego de 5 meses con el
dispositivo, mostrando una reducción quística notable en la imagen por
tomografía computarizada de haz cónico. En relación al conducto alveolar
inferior, se notó una imagen hiperdensa compatible
con hueso.
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Figura 8. Tomografía
computarizada de haz cónico corte panorámico que evidencia imagen pseudo radiolúcida unilocular de bordes corticalizados
que se extiende en sentido cefálico caudal desde borde anterior de la rama, se evidencia
relación de la lesión con la raíz distal de la UD 37. Fuente: Historia Clínica.
Especialización Cirugía Bucal ULAC-IDOLA. 2022
En
el corte oblicuo, también se observó una imagen hiperdensa
compatible con crecimiento óseo en unidades métricas desde el borde anterior de
la mandíbula hacia la basal mandibular de 10.5 mm y en sentido postero-anterior de 25.1 mm, con lo cual se obtuvieron
medidas más exactas el crecimiento óseo ganado y en una imagen hiperdensa se aprecia el techo del conducto dentario
inferior.
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Figura 9. Corte de tomografía
computarizada de haz cónico, en donde se evidencia en vista oblicua una imagen hiperdensa compatible con crecimiento óseo. Medidas
referenciales 10.5 mm x 25.1 mm. Fuente: Historia
Clínica. Especialización Cirugía Bucal ULAC-IDOLA. 2022
En
corte transaxial se aprecia en una imagen hipodensa una cavidad quística de menos diámetro, siendo la
compensación ósea mayor.
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Figura 10. En una vista transaxial se observa una imagen hiperdensa
compatible con crecimiento óseo en todo el hemisferio de la raíz mesial de la U.D 37. Fuente: Historia Clínica.
Especialización Cirugía Bucal ULAC-IDOLA. 2022
En
un primer control post instalación del dispositivo de descompresión se realizó
el lavado profuso de la cavidad quística con solución yodada, retiro del
dispositivo el cual se recortó, se pulió y se instaló nuevamente.
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Figura 11. (A) Lavado profuso
con solución yodada. (B) Dispositivo instalado nuevamente recortado y pulido
Fuente: Historia Clínica. Especialización Cirugía Bucal ULAC-IDOLA. 2022
En
un nuevo control radiográfico posterior a 7 meses de descompresión, en un corte
panorámico de tomografía de haz cónico, se notó una imagen hiperdensa
compatible con una ganancia ósea aun mayor al pasado control radiográfico en
sentido céfalo-caudal en la rama ascendente de la mandíbula izquierda.
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Figura 12. Tomografía
computarizada de haz cónico corte panorámico que evidencia imagen pseudo radiopaca compatible con el crecimiento óseo ganado
y una imagen radiolúcida de menor tamaño. Fuente: Historia Clínica. Especialización
Cirugía Bucal ULAC-IDOLA. 2022
En
el corte oblicuo se observó una imagen hiperdensa
compatible con crecimiento óseo siendo en unidades métricas desde el borde
anterior de la mandíbula hacia la basal mandibular de 8.2 mm y en sentido postero-anterior de 19.3 mm.
Siendo evidente la ganancia ósea en relación con el primer control
radiográfico.
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Figura 13. Corte de tomografía
computarizada de haz cónico, en donde se evidencia en vista oblicua una imagen hiperdensa compatible con crecimiento óseo. medidas referenciales 8.2 mm x 19.3 mm.
Fuente: Historia Clínica. Especialización Cirugía Bucal ULAC-IDOLA. 2022
Se
realizó en un segundo tiempo quirúrgico la enucleación de la membrana quística
completa de la cavidad. Se presentó la biopsia excisional,
se aplicó solución carnoy en la cavidad durante 3
minutos para la eliminación de células epiteliales residuales del queratoquiste odontogénico.
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Figura 14. (A) Enucleación de
la membrana quística, (B) Se presenta la cavidad con la eliminación total de la
membrana, (C) Biopsia Excisional, (D) Aplicación de
solución carnoy. Fuente: Historia Clínica.
Especialización Cirugía Bucal ULAC-IDOLA. 2022
Se
tomó una muestra de sangre al paciente para obtener el PRF y se inició la
regeneración ósea con hueso sintético. Se empleó aproximadamente 1 CC para la
totalidad de la cavidad. Se llevó a cabo la colocación de la membrana de
pericardio en la regeneración ósea y se procedió a la síntesis de tejidos
planos con Vycril con puntos simples.
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Figura 15. Síntesis de tejidos
por primera intención con vycril. Fuente: Historia
Clínica. Especialización Cirugía Bucal ULAC-IDOLA. 2022
Posterior
a 3 meses, se realizó un nuevo estudio radiográfico en el cual se demostrando
el tratamiento finalizado, sin secuelas aparentes de una posible recidiva del queratoquiste odontogénica,
visualizando la recuperación total de la U.D 37. Se le indicó Tratamiento endodóntico en la U.D 37.
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Figura 16. Tomografía
computarizada de haz cónico corte panorámico, se observa imagen radiopaca
compatible con regeneración ósea Fuente: Historia Clínica. Especialización
Cirugía Bucal ULAC-IDOLA. 2022
DISCUSIÓN
Desde
que la descompresión quística se utiliza en el tratamiento conservador de los
quistes odontogénicos, se han encontrado casos
exitosos acompañados con descompresión (3), tal como ocurrió en este caso
clínico.
La
descompresión en combinación con otra terapia como la posterior enucleación en
caso de Queratoquiste odontogénico
(7), resulta más eficaz para reducir el tamaño del quiste en todos los
pacientes, en especial, cuando se trata de pacientes jóvenes con lesiones
ubicadas en la zona posterior mandibular y cuando el tratamiento descompresivo se prolongaba en el tiempo (3).
En
Venezuela no existe suficiente información acerca de la prevalencia de Quistes Odontogénicos, aunque se han realizado estudios sobre estas
patologías en otros países, pero las características étnicas son diferentes,
según Villarroel y cols. En su estudio evidenciaron que en Venezuela durante el
período desde 2004 hasta 2018, se obtuvo que un 15% de las lesiones de cavidad
oral representaban quistes odontogénicos, siendo el
quiste con más prevalencia el radicular seguido por el dentígero
y en tercer lugar el queratoquiste Odontogénico (8). La clasificación de los quistes odontogénicos ha sido ampliamente debatida y controversial,
con respecto a la verdadera naturaleza de algunas de las lesiones (1,6,9).
En
la última clasificación propuesta por la OMS en el año 2017 el Queratoquiste Odontogénico forma
parte de los quistes dentro de la clasificación y no de los tumores como se
había propuesto anteriormente, ya que no consiguieron pruebas sólidas de que
representaban neoplasias verdaderas, es por esta razón que la descompresión
debe considerarse como el tratamiento de primera línea (10). Por lo tanto, el
método quirúrgico radical no puede considerarse como un enfoque a tomar en
primera instancia y debe usarse en casos limitados (6).
Con
la presentación de este caso clínico, se contribuye a determinar que los
quistes mandibulares grandes e invasivos podrían tratarse en combinación con
descompresión, seguida de enucleación, osteotomía periférica, lo que parece ser
eficaz para el tratamiento de los queratoquistes odontogénicos al disminuir la recurrencia durante el
período más crítico (11, 12).
El
tratamiento de descompresión de lesiones quísticas de los maxilares juega un
papel fundamental para evitar la morbilidad. Antiguamente existía un gran
debate, ya que sobre todo en aquellas lesiones con alta tasa de recidiva o con
potencial neoplásico se indicaba la resección en bloque. Hoy en día, estudios
como el de Kwon y colaboradores (3) respaldan el uso en primer lugar de la
descompresión para evitar daño a estructuras vecinas y un lecho quirúrgico más
reducido. Este tratamiento se puede realizar de forma única o combinada con
otras técnicas como la enucleación; esta última no es recomendada en primera
instancia debido a su alta tasa de recidiva. La decisión de realizarlo de forma
única o combinada va a depender de los hallazgos histopatológicos finales de la
lesión.
Se
concluye que el tratamiento conservador de lesiones quísticas de los maxilares
juega un papel fundamental en la disminución de las secuelas por resección de
grandes lesiones, en relación al queratoquiste,
siempre que estén involucradas estructuras anatómicas que puedan ser afectadas
durante la resección, se prefiere la descompresión para disminuir el tamaño de
la lesión y luego resecar una lesión resultante de menor tamaño. En el caso
presentando la descompresión demostró ser un tratamiento conservador efectivo
el cual posteriormente se ve complementado por la enucleación de una membrana
quística más gruesa y menos friable.
AGRADECIMIENTOS
Al
personal académico y de servicios del Instituto Docente Odontológico López
Arévalo (IDOLA).
CONFLICTO
DE INTERESES.
Los
autores declaran que no existe conflicto de intereses para la publicación del
presente artículo científico.
FINANCIAMIENTO
Los
autores declaran no haber recibido ningún tipo de financiamiento
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