VIVE. Revista
de Investigación en Salud
https://revistavive.org
Volumen 6 No. 16, enero-abril
2023
ISSN: 2664-3243
ISSN-L: 2664-3243
pp. 183 – 194
Neuro
estímulo eléctrico periférico no invasivo como opción terapéutica en temblor
esencial
Non-invasive peripheral electrical nerve stimulation
as a therapeutic option in essential tremor
Estimulação elétrica
nervosa periférica não invasiva como opção terapêutica no tremor essencial
María Salomé Veintimilla Rojas
salome0999@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-1693-664X
Jorge Eduardo Ochoa
Aucay
jorge.ochoa@ucacue.edu.ec
https://orcid.org/0000-0002-6834-5473
Universidad Católica de Cuenca. Cuenca, Ecuador
Artículo recibido el 22 de noviembre
2022 / Aceptado el 15 de diciembre 2022 / Publicado el 14 de
febrero 2023
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https://doi.org/10.33996/revistavive.v6i16.217
RESUMEN
El temblor esencial es el trastorno de
movimiento más común en la actualidad, su prevalencia aumenta conforme lo hace
la edad y se caracteriza principalmente por ser un temblor de acción de
miembros superiores que puede llegar a afectar miembros inferiores, tronco y
cabeza. Afecta directamente la calidad de vida de las personas al limitar las
actividades del diario vivir llevando al desarrollo de trastornos como ansiedad
y depresión. Objetivo. Describir los
efectos adversos y la eficacia de los neuro estímulos
periféricos no invasivos como opción terapéutica para el temblor esencial. Metodología. Se empleó la metodología
de una revisión sistemática, basadas en las directrices PRISMA 2021 mediante la
búsqueda de información en las siguientes bases de datos, PubMed,
Scopus y Web of science. Además,
se realizó una búsqueda especifica de todos los estudios centrados en la temática
cuyo algoritmo de búsqueda se presenta a continuación, "terapia no invasiva"
AND "temblor esencial" AND "neuroestimulación"
AND "estimulación eléctrica transcutánea" en
idioma español e inglés, entre los años 2017- 2022. Conclusión. La neuroestimulación
eléctrica periférica no invasiva se presenta como una opción terapéutica
prometedora en el tratamiento del temblor esencial. Los estudios han demostrado
una mejora significativa en los síntomas del temblor en pacientes tratados con neuroestimulación eléctrica periférica no invasiva, lo que
sugiere que este enfoque puede ser beneficioso para pacientes que no responden
a otros tratamientos convencionales o que experimentan efectos secundarios
adversos. Además, la neuroestimulación eléctrica
periférica no invasiva es una técnica segura y bien tolerada por los pacientes.
Palabras clave: Terapia Implosiva; Temblor Esencial; Enfermedades del Sistema Nervioso
Autónomo
ABSTRACT
Essential tremor is the most common movement
disorder today, its prevalence increases with age and is characterized mainly
as an action tremor of the upper limbs that can affect the lower limbs, trunk
and head. It directly affects the quality of life of people by limiting the
activities of daily living leading to the development of disorders such as
anxiety and depression. Objective.
To describe the adverse effects and efficacy of noninvasive
peripheral neuro-stimuli as a therapeutic option for
essential tremor. Methodology.
The methodology of a systematic review was used, based on the PRISMA 2021
guidelines, by searching for information in the following databases: PubMed,
Scopus and Web of science. In addition, a specific search was performed for all
studies focused on the topic whose search algorithm is presented below,
"noninvasive therapy" AND "essential tremor" AND "neurostimulation" AND "transcutaneous electrical
stimulation" in Spanish and English language, between the years 2017-
2022. Conclusion.
Noninvasive peripheral electrical neurostimulation is
presented as a promising therapeutic option in the treatment of essential
tremor. Studies have demonstrated significant improvement in tremor symptoms in
patients treated with noninvasive peripheral electrical neurostimulation,
suggesting that this approach may be beneficial for patients who do not respond
to other conventional treatments or who experience adverse side effects. In
addition, noninvasive peripheral electrical neurostimulation
is a safe technique that is well tolerated by patients.
Key words: Implosive Therapy; Essential Tremor; Autonomic Nervous System Diseases
RESUMO
O tremor essencial é o distúrbio de movimento
mais comum atualmente, sua prevalência aumenta com a idade e é caracterizado
principalmente como um tremor de ação do membro superior que pode afetar os
membros inferiores, o tronco e a cabeça. Ele afeta diretamente a qualidade de
vida das pessoas ao limitar as atividades da vida diária, levando ao
desenvolvimento de distúrbios como ansiedade e depressão. Objetivo. Descrever os efeitos adversos e a eficácia dos neuroestímulos periféricos não invasivos como opção
terapêutica para o tremor essencial. Metodologia.
Utilizamos a metodologia de uma revisão sistemática, com base nas diretrizes
PRISMA 2021, buscando informações nos seguintes bancos de dados: PubMed, Scopus
e Web of science. Além
disso, foi realizada uma busca específica de todos os estudos focados no
assunto cujo algoritmo de busca é apresentado a seguir, "terapia não
invasiva" AND "tremor essencial" AND "neuroestimulação"
AND "estimulação elétrica transcutânea" em
espanhol e inglês, entre 2017 e 2022. Conclusão.
A neuroestimulação elétrica periférica não invasiva é
apresentada como uma opção terapêutica promissora no tratamento do tremor
essencial. Estudos demonstraram melhora significativa nos sintomas do tremor em
pacientes tratados com neuroestimulação elétrica
periférica não invasiva, sugerindo que essa abordagem pode ser benéfica para
pacientes que não respondem a outros tratamentos convencionais ou que
apresentam efeitos colaterais adversos. Além disso, a estimulação elétrica
nervosa periférica não invasiva é uma técnica segura e bem tolerada pelos
pacientes.
Palavras-chave: Terapia Implosiva; Tremor Essencial; Doenças do
Sistema Nervoso Autônomo
INTRODUCCIÓN
El temblor
esencial (TE) es el trastorno de movimiento más común en la actualidad seguido por
la Enfermedad de Parkinson, y se caracteriza por ser bilateral, simétrico, de acción, persistente y
visible, de duración mínima de 3 años, sin presencia de otros signos
neurológicos como ataxia, distonía o parkinsonismo (1). A nivel mundial en el año
2020 su prevalencia fue de 24 millones de personas, 3 casos por cada 1000
habitantes (2). En Estados Unidos aproximadamente 7 millones de personas
padecen de TE, mientras que en Colombia 4 por cada 1000 habitantes son
diagnosticadas con TE. Sin embargo, se estima que este número podría ser mayor,
puesto que existen casos no diagnosticados oficialmente (3).
El temblor
esencial afecta principalmente las extremidades superiores, especialmente las
manos, aunque puede afectar cualquier área que contenga músculo estriado, de
forma simétrica y bilateral (4). Debido a su clínica heterogénea, establecer un mecanismo fisiopatológico
claro ha sido un reto para la ciencia, sin embargo, se ha descrito un
componente genético y alteraciones funcionales en el haz cerebelo-talamocortical como los principales fundamentos que
explican la aparición del temblor esencial. A nivel cerebelar
se describe inflamación de los axones de las células de Purkinje y la
disminución del neurotransmisor GABA, mientras que a nivel del tálamo se lo
correlaciona con el núcleo intermedio ventral, el cual se conoce como la zona
de recepción cerebelosa (5).
Dentro de la fisiopatología del TE, se ha descrito la presencia
de oscilaciones patológicas, pese a que no se sabe con exactitud donde estas
comienzan. Al ser un trastorno que progresa gradualmente,
se relaciona con la disminución de la calidad de vida de los pacientes, ya que,
los movimientos motrices se ven afectados impactando significativamente en la
capacidad de socialización y en el estado de ánimo (6). Pese a ser un trastorno
benigno, puede derivar a otros trastornos como la ansiedad o depresión. Si bien
sí existe un tratamiento farmacológico, la efectividad del mismo es variable
dado los factores multi etiológicos del temblor
esencial (7).
Aproximadamente
solo el 50% de pacientes responde a tratamiento con propanolol o primidona, los cuales son considerados como fármacos de
primera línea. La poca adhesión al tratamiento representa un problema, en
ciertos casos se da abandono del mismo por sus efectos secundarios, tales como:
fatiga, náuseas, mareo, somnolencia, entre otros (8).
Además de los
fármacos se contempla la estimulación cerebral profunda dentro del tratamiento;
sin embargo, este es un procedimiento quirúrgico invasivo el cual posee un
costo muy elevado, por lo que los pacientes con temblor esencial que son aptos
para esta línea terapéutica son muy escasos (9).
En la
actualidad otra alternativa son los neuro estímulos o
neuromoduladores eléctricos no invasivos, mediante
los cuales se pueden controlar y monitorizar la gravedad de los temblores (10).
Los pocos efectos secundarios y la ausencia de interacciones medicamentosas
posicionan esta opción como una de las más efectivas para todo tipo de
pacientes, ya que proporciona un alivio prolongado del temblor más allá del
tiempo de estimulación activa (11). En el año 2018 la Administración de alimentos y medicamentos (FDA)
aprobó el primer dispositivo que tiene como objetivo el alivio transitorio y
sintomático de temblores de extremidades superiores en adultos con TE mediante
el uso de estimulación eléctrica periférica transcutánea
(12).
Sin embargo, tras la pandemia por SARS-COV2 en el año
2019, distintos establecimientos de salud postergaron la atención a pacientes
con enfermedades no transmisibles y muchos pacientes evitaron asistir a
consultas o controles rutinarios por miedo a la exposición y al contagio,
incluyendo en este grupo a las personas con temblor esencial, empeorando así su
cuadro clínico (13). Este estudio describe los efectos adversos y la
eficacia de los neuro estímulos periféricos no
invasivos como opción terapéutica para el temblor esencial, con el fin ampliar
las opciones terapéuticas que se le pueden brindar a los pacientes con temblor
esencial dentro de la consulta médica, especialmente en aquellos en donde el
tratamiento farmacológico o quirúrgico no es una opción terapéutica.
METODOLOGÍA
Para la elaboración de la presente
revisión sistemática se realizó una búsqueda de artículos originales y metaanálisis en las bases de datos PubMed y Web of Science.
Para la búsqueda de información se utilizaron los términos descriptores de la
salud (DeCs) y MESH: con el siguiente algoritmo de
búsqueda "Neuro peripheral
electrical stimuli"
AND "non-invasive" AND "therapeutic" AND "essential
tremor". La búsqueda se limitó en un periodo de tiempo comprendido entre
el año 2016 hasta el año 2022. Para la obtención de resultados de la búsqueda
de información, se utilizaron operadores booleanos como "AND",
"OR" y "NOT". Además, se usó el operador "NOT"
para excluir términos que no fueron relevantes para la búsqueda.
Para llevar a cabo este estudio sobre el tema de neuroestimulación
eléctrica periférica no invasiva como opción terapéutica en el temblor
esencial, se establecieron criterios de inclusión y exclusión. Dentro de los criterios
de inclusión se escogieron artículos que describan la aplicación de la neuroestimulación eléctrica periférica no invasiva en el
temblor esencial, estudios clínicos que evalúen su eficacia, publicaciones en
revistas científicas revisadas por pares y artículos publicados en inglés o
español entre los años 2017 y 2022. Por otro lado, los criterios de exclusión
incluyeron estudios que no evalúen la eficacia de la neuroestimulación
eléctrica periférica no invasiva en el temblor esencial, estudios que no
cuenten con rigurosidad científica, artículos de revistas no indexadas,
artículos de pago y artículos sobre neuro estímulos
eléctricos centrales.
Además, consideró varios criterios para seleccionar las fuentes
bibliográficas, la fecha de publicación, afectos adversos, el resumen, el área
de conocimiento y el número de pacientes. La Figura 1 destaca la selección de
los documentos, comenzando por excluir aquellos que se realizaron fuera del
período de tiempo del estudio, sin embargo, después de realizar una exhaustiva
búsqueda, se encontró un total de 74 estudios. De estos, se identificaron 43 en
Google Scholar y los 31 restantes en la base de datos
PubMed. Se eliminaron 13 estudios por duplicidad y otros
26 por su resumen. Después de realizar un análisis más detallado, se eliminaron
27 estudios adicionales, quedando un total de 8 estudios para su análisis en
profundidad.
Figura 1. Diagrama de flujo e identificación de estudios utilizados en el estudio,
mediante la metodología PRISMA.
DESARROLLO Y DISCUSIÓN
El temblor
esencial es un trastorno del movimiento que afecta a muchas personas en todo el
mundo. Los tratamientos convencionales para el temblor esencial a menudo son
ineficaces o pueden tener efectos secundarios adversos. En los últimos años, ha
habido un interés creciente en el uso de neuroestimulación
eléctrica periférica no invasiva como opción terapéutica para el temblor
esencial (14). La neuroestimulación eléctrica
periférica no invasiva se refiere a la aplicación de corrientes eléctricas de
baja intensidad a través de la piel en áreas específicas del cuerpo. Se cree
que la estimulación eléctrica puede afectar la actividad neuronal en el cerebro
y reducir el temblor. Los estudios preliminares han encontrado que la neuroestimulación eléctrica periférica no invasiva puede
ser efectiva para reducir el temblor en personas con temblor esencial (15).
El tembo
esencial se lo puede considerar como un tipo de movimiento tembloroso e
involuntario que normalmente afecta a las manos, pero también puede
comprometerse las piernas, voz y cabeza. No se ha podido identificar el origen
causal de esta patología, sin embargo, dentro de la fisiopatología del temblor,
existe una irrupción en la red cerebelo-talamocortical
(16). El tálamo se encuentra en estrecha relación con los ganglios basales,
cerebelo y la corteza motora, ya que, los ganglios basales y el cerebelo
proyectan hacia distintos núcleos del tálamo. La parte interna del globo pálido
y los núcleos del cerebelo envían proyecciones gabaérgicas
inhibitorias y excitatorias respectivamente a
distintas partes del tálamo, entre ellas al núcleo ventral intermedio (VIM) (17).
Por otro lado,
el cerebelo mediante sus fibras, específicamente por medio de la vía dentro talámica asciende por medio del pedúnculo cerebeloso superior y llega al núcleo ventral lateral del
tálamo y núcleo intermedio del tálamo, mediante sinapsis asciende llegando a la
corteza cerebral formando las fibras corticoespinales,
por lo que se encarga del control ipsilateral de
cuello, tronco y extremidades superiores (18).
A su vez, el
cerebelo se encarga de la regulación de la actividad motora y entre sus
principales funciones está la activación de los músculos antagonistas al final
de un movimiento y la inhibición simultánea de los músculos agonista que
iniciaron el movimiento, el neurotransmisor de las de las células de purkinje es el GABA, un neurotransmisor inhibitorio, por lo
que la disminución en el número o función de las células de purkinje
produce una sobreexcitación, dando como resultado el temblor (19), a continuación
se detalla el mecanismo de los neuro estímulos
periféricos no invasivos y su eficacia como una opción
terapéutica.
Neuro estímulos periféricos no invasivos
Para la implementación de neuro
estímulos no invasivos, se utilizan dos electrodos ubicados sobre el nervio
mediano y el nervio radial en la parte anterior de la muñeca y sobre la parte
posterior de la misma se coloca un contraelectrodo.
Estos electrodos son los encargados de emitir estímulos eléctricos que son
capaces de excitar los nervios mediano y radial mediante el sistema somatosensorial, estimulando las vías aferentes sensoriales
y llevando la señal hacia el núcleo VIM y los circuitos neurales implicados en
el temblor esencial (18,19). El sistema somatosensorial
es el encargado de recibir toda información que llega a partir de la piel,
huesos, órganos profundos, entre otros. Esto lo hace mediante los distintos
receptores: mecanorreceptores, termorreceptores,
nociceptores y propioceptores
(20).
Ante la presencia de un estímulo, la información sensorial
es conducida al sistema nervioso central por medio de las neuronas aferentes a
través de las fibras Aα y Aβ, las cuales son las encargadas de transmitir la
información táctil y propioceptiva, pasando por la médula espinal, tronco del
encéfalo y llegando al tálamo (20). Las vías ascendentes encargadas de la
transmisión de la información sensorial son la vía anterolateral
y la vía lemniscal. Dentro de la vía anterolateral existen 3 tractos, pero el encargado de
transmitir el dolor y la temperatura es el tracto espinotalámico.
Este tracto recibe señales a partir de las neuronas aferentes y alcanza el
tálamo somatosensorial compuesto por el VIM (21).
A su vez, la estimulación del VIM provoca oscilaciones muy
rápidas, que inducen a oscilaciones talámicas
neuronales e interrumpen las oscilaciones patológicas de los temblores. Además,
cada dispositivo cuenta con un acelerómetro, el cual permite medir la
frecuencia del temblor y otorga una valoración individualizada sobre la intensidad
del estímulo que se debe emitir (21).
Eficacia de los estímulos periféricos no invasivos
Acerca de la
efectividad de los neuro estímulos, distintos autores
han realizado estudios en donde ponen a prueba la terapia eléctrica periférica
en pacientes con trastornos del movimiento, entre ellos en temblor esencial Tabla
1.