VIVE. Revista
de Investigación en Salud
https://revistavive.org
Volumen 6 No. 16, enero-abril
2023
ISSN: 2664-3243
ISSN-L: 2664-3243
pp. 66 – 77
Trasplante de microbiota fecal
como alternativa de tratamiento por infecciones de clostridoides
difficile
Fecal microbiota transplantation as a treatment alternative for clostridoides difficile infections
Transplante de
microbiota fecal como tratamento alternativo para infecções clostridioides
difficile
Nicole
Salomé Figueroa Narváez
nicolesalome22@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-7221-636X
Jorge Andrés Torres Jerves
jorge.torres@ucacue.edu.ec
https://orcid.org/0000-0002-7979-4303
Universidad Católica de Cuenca. Cuenca,
Ecuador
Artículo recibido el 2 de agosto 2022 /
Aceptado el 24 de agosto 2022 / Publicado el 00 de enero 2023
Escanea en tu dispositivo móvil o revisa este artículo en:
https://doi.org/10.33996/revistavive.v6i16.207
RESUMEN
La infección por Clostridioides difficile es una amenaza para la salud
pública, está asociada a la atención médica, cuya complicación más frecuente es
la infección recurrente, con tasas de hasta el 60% después del tercer episodio.
Las opciones de tratamiento para la recurrencia de esta infección son limitadas.
Una gran paradoja es tratar una infección asociada a antibióticos con más
antibióticos, por ello, la piedra angular en el manejo de esta infección es la
restauración de la microbiota intestinal mediante el trasplante de microbiota
fecal. Objetivo. Determinar la
eficacia y seguridad del trasplante de microbiota fecal para el tratamiento de
la infección recurrente por Clostridioides difficile. Metodología. Se realizó una revisión bibliográfica narrativa de la
literatura científica en las bases de datos PubMed y Cochrane Library empleando
los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) y Medical Subject Headings
(MeSH), junto con los operadores booleanos “AND/Y”, “OR/O”; donde se
recopilaron los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión. Conclusión. Se concluyó que el
trasplante de microbiota fecal en la infección recurrente por Clostridioides
difficile es un tratamiento eficaz y seguro, con eventos adversos mínimos,
aunque la seguridad a largo plazo no está bien establecida.
Palabras clave: Clostridium difficile;
Eficacia; Seguridad; Trasplante de microbiota fecal
ABSTRACT
Clostridioides difficile infection
is a public health threat, is associated with health care, the most common
complication of which is recurrent infection, with rates of up to 60% after the
third episode. Treatment options for recurrence of this infection are limited.
A great paradox is to treat an antibiotic-associated infection with more
antibiotics; therefore, the cornerstone in the management of this infection is
the restoration of the intestinal microbiota by fecal
microbiota transplantation. Objective.
To determine the efficacy and safety of fecal microbiota transplantation for the treatment of recurrent Clostridioides difficile
infection. Methodology. A narrative
bibliographic review of the scientific literature was carried out in the PubMed
and Cochrane Library databases using the Health Sciences Descriptors (DeCS) and Medical Subject Headings (MeSH),
together with the Boolean operators "AND/Y", "OR/O"; where
the studies that met the inclusion criteria were collected. Conclusion.
It was concluded that fecal microbiota
transplantation in recurrent Clostridioides difficile infection is an effective and safe treatment,
with minimal adverse events, although long-term safety is not well established.
Key words: Clostridium difficile; Efficacy; Safety;
Fecal Microbiota Transplantation
RESUMO
A infecção por Clostridioides
difficile é uma ameaça à saúde pública associada ao
cuidado com a saúde, cuja complicação mais comum é a infecção recorrente, com
taxas de até 60% após o terceiro episódio. As opções de tratamento para infecções
recorrentes são limitadas. Um grande paradoxo é tratar uma infecção associada a
antibióticos com mais antibióticos, portanto, a pedra fundamental no manejo
desta infecção é a restauração da microbiota intestinal através do transplante
da microbiota fecal. Objetivo. Determinar a eficácia e segurança do
transplante de microbiota fecal para o tratamento de infecções recorrentes por Clostridioides difficile. Metodologia.
Uma revisão bibliográfica narrativa da literatura científica foi realizada nas
bases de dados da Biblioteca PubMed
e Cochrane utilizando os Descritores de Ciências da Saúde (DeCS)
e os Títulos de Assuntos Médicos (MeSH), juntamente
com os operadores booleanos "AND/Y", "OR/O"; onde foram
compilados os estudos que preenchiam os critérios de inclusão. Conclusão.
Concluiu-se que o transplante de microbiota fecal em infecção recorrente por Clostridioides difficile é um
tratamento eficaz e seguro com o mínimo de eventos adversos, embora a segurança
a longo prazo não esteja bem estabelecida.
Palavras-chave: Clostridium difficile; Eficácia; Segurança; Transplante de
Microbiota Fecal
INTRODUCCIÓN
La alteración en la bacteria Clostridioides difficile, la cual se encarga de mantener en
estado saludable al colon, es anaerobia, grampositiva, productora de toxinas y
formadora de esporas (1), bacteria también conocida como (Clostridium) o
C. difficile, es considera la
principal causa de diarrea asociada a antibióticos, colitis pseudomembranosa y
megacolon tóxico (2). La infección por C.
difficile (ICD) ha sido reconocida como una de las principales causas de
infecciones asociadas a la atención médica y una amenaza significativa para la
salud pública en todo el mundo (2). Aparte de carga económica mundial que
impone la ICD, la tasa de incidencia de esta infección oscila entre 1,1 y 631,8
por 100000 habitantes por año en todo el mundo (3). Por otro lado, la
complicación más frecuente de la ICD es la recurrencia, misma que ocurre del
20-30% después de una infección inicial y puede llegar hasta el 60% después de
tres o más episodios (4). Se ha descrito una incidencia de hasta el 45% de
recurrencia de ICD después del tratamiento con antibióticos (5).
Las estrategias de tratamiento actuales de la ICD
aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus
siglas en inglés), se dirigen a la toxina o a las bacterias productoras de
toxinas, pero no abordan la interrupción del microbioma, que es clave para la
patogenia de la CDI recurrente (6). Es decir, las opciones de tratamiento para
la ICD recurrente siguen siendo limitadas. Una gran paradoja del manejo de la
ICD recurrente es el uso de agentes antibióticos para tratar una infección
asociada a antibióticos, dando como resultado una alteración prolongada de la
microbiota intestinal y por lo tanto, de la recurrencia de la infección;
entonces, es el círculo vicioso de la disbiosis intestinal lo que causa la
recurrencia de la ICD (7).
Por ello, se dice que el manejo clínico de la
recurrencia de la ICD es un desafío, sin embargo, se tiene claro que la piedra
angular del manejo de la ICD recurrente para prevenir futuros episodios es la
terapia de restauración de la microbiota intestinal (8). Por lo que desde el año
2018, la guía de práctica clínica para la ICD de la Infectious Diseases Society
of America (IDSA) y Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), recomendaron el FMT para la ICD recurrente múltiple (9).
A pesar de no estar aprobada por la FDA se está usando ampliamente para
controlar la ICD recurrente, demostrando tasas de éxito de hasta el 90% para
prevenir la ICD recurrente en comparación con el 40% con tratamiento
antibiótico (8). No obstante, en el contexto latinoamericano, esta terapia solo
ha sido realizada en Argentina, México y Chile (10,11).
Ahora bien, dada la carga actual y futura esperada de
la recurrencia de la ICD para los sistemas de atención médica, así como el
desafío que presenta su tratamiento, dicho tratamiento suele producir implicaciones
médicas amplias, ya que, el comprender la eficacia y sobre todo la seguridad
determinada por la presencia de eventos adversos de esta nueva terapia que cada
vez se utiliza con más frecuencia en la práctica clínica, es fundamental para
guiar las decisiones clínicas y mejorar las recomendaciones futuras para el FMT
en el manejo de pacientes con ICD recurrente, para combatir la difícil amenaza
que es la ICD recurrente, particularmente, buscando minimizar la carga de esta
enfermedad en los pacientes, médicos y sistema de salud.
El propósito principal de la presente investigación bibliográfica es identificar
si el tratamiento que se estudia en el artículo es o no el ideal para tratar la
infección causada por Clostridiodes difficile producida luego de una alteración
bacteriana en un individuo, además del objetivo principal de la investigación
de determinar la eficacia y seguridad del trasplante de microbiota fecal para
el tratamiento de la infección recurrente por Clostridioides difficile.
METODOLOGÍA
Para la elaboración de esta revisión narrativa de literatura científica,
se realizó una búsqueda de artículos originales y metaanálisis en las bases de
datos electrónicas tales como PubMed y Cochrane Library mediante los Descriptores
en Ciencias de la Salud (DeCS) y Medical Subject Headings (MeSH):
Clostridioides difficile, Clostridium difficile, recurrencia/recurrence, trasplante
de microbiota fecal/fecal microbiota transplantation, eficacia/efficacy, seguridad/safety,
eventos adversos/adverse events; identificados tras la formulación de la pregunta
PICO; para combinar éstas palabras se usaron los operadores booleanos “AND/Y”,
“OR/O”.
Se incluyeron artículos en idioma tanto inglés como español, publicados
desde enero del 2017 hasta octubre de 2022, los cuales fueron seleccionados en
base a los criterios de selección de búsqueda de información y selección de
estudios, y a nivel de evidencia que estos presentaban. Los criterios de
inclusión fueron artículos publicados en los últimos 5 años, en idioma inglés y
español, tales como ensayos clínicos controlados aleatorizados, estudios
retrospectivos, estudios prospectivos, reporte de casos, revisiones
sistemáticas y metaanálisis. Se excluyeron artículos incompletos y artículos de
trasplante de microbiota fecal para el tratamiento de otras patologías.
Se realizó la búsqueda de información empleando los términos antes
mencionados junto con los operadores booleanos en las bases de datos descritas:
en PubMed se identificaron 24 artículos y en Cochrane Library 38 artículos,
obteniendo un total de 62 estudios; de los cuales se eliminaron 18 artículos
duplicados. Luego de aplicar los criterios de inclusión y exclusión a los 44
estudios, se seleccionaron finalmente 8 artículos para la extracción y análisis
de datos en esta revisión.
DESARROLLO Y DISCUSIÓN
La recurrencia de la ICD es definida por una prueba positiva
confirmatoria (prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT) o inmunoensayo
enzimático (EIA)) dentro de las ocho semanas siguientes al episodio previo,
teniendo en cuenta que el cuadro clínico del episodio previo se haya resulto
tras completar el tratamiento inicial. Sin embargo, este concepto varía entre estudios,
por lo que el promedio se ha dejado entre las 4 a 12 semanas (12).
Factores de riesgo
para la recurrencia de la infección por C. difficile
Cabe resaltar que la identificación de los factores de riesgo de la
recurrencia de la ICD es importante tanto para la detección temprana y
tratamiento, como para su prevención (13). Estos incluyen, el uso de antibióticos de amplio
espectro como clindamicina, cefalosporinas de segunda generación y posteriores,
carbapenémicos y fluoroquinolonas, especialmente por vía oral (14).
También se incluye la edad avanzada, puesto que se ha determinado que en
los adultos mayores hay una disminución en la diversidad del microbioma
intestinal (15). La hospitalización
en los últimos 6 meses también aumenta el riesgo de colonización y recurrencia de
la infección en un 2,18 (16).
Por otro lado, un estudio concluyó que el uso de los medicamentos
supresores de ácido durante el tratamiento de ICD en pacientes hospitalizados
se asoció con un aumento del 64% en la recurrencia de la infección,
especialmente con el uso de inhidores de la bomba de protones (17).
El uso de corticosterioides también aumenta el riesgo de colonización
por C. difficile en adultos
hospitalizados (OR: 1,58; p = 0,006) (16). Los estudios reportan que se han observado mayores
tasas de recurrencia entre pacientes infectados con la cepa hipervirulenta de C. difficile NAP1/BI/027; puesto que,
esta cepa es capaz de producir una mayor cantidad de toxinas A y B que otras
cepas de C. difficile (13).
Recomendaciones del trasplante de microbiota fecal
para el tratamiento de la infección recurrente por C. difficile
De acuerdo a las directrices clínicas del Colegio Americano de
Gastroenterología (ACG, por sus siglas en inglés) publicadas en 2021, se
recomienda que los pacientes que padezcan su segunda o más recurrencias de ICD
puedan ser tratados con el FMT a fin de prevenir más recurrencias (18). También se recomienda que el tratamiento se
administre mediante colonoscopia o cápsulas; y se sugiere la administración por
enema si no están disponibles los métodos anteriores (18).
Finalmente, se sugiere repetir el procedimiento en aquellos pacientes
que experimenten una recurrencia de ICD dentro de las ocho semanas tras el primer
FMT (18). Por el contrario,
no se conoce ninguna contraindicación absoluta para el FMT según la evidencia
clínica actual (19).
A continuación, en la Tabla 1 se detalla los principales hallazgos sobre
la eficacia y la seguridad definida presentación de eventos adversos del FMT
para la recurrencia de la infección por C.
difficile.
Eficacia del trasplante de microbiota fecal
La eficacia está determinada por la resolución de la diarrea (<3
evacuaciones intestinales sueltas en < 24 horas) u otros síntomas
relacionados, prueba de toxina fecal negativa, la no necesidad adicional de
antibióticos y la no recurrencia de la ICD dentro de las 8 semanas desde el
primer FMT (28).
Varios estudios respaldan la eficacia del FMT para el tratamiento de la
recurrencia de ICD, por ejemplo, un ensayo clínico aleatorizado (29) que
comparó el efecto del FMT con el régimen estándar de vancomicina
para pacientes con ICD recurrente, reveló una eficacia del 90 % (18/20) en el
grupo de FMT en comparación con una eficacia de apenas el 26 % (5/19) en el
grupo de vancomicina (p < 0,0001).
La evidencia de alta calidad hace hincapié que su efecto puede variar de
acuerdo al número de administraciones. Por ejemplo,
en el estudio de Kao et al., (30) reportó una eficacia
del 96,2 % tras una única infusión de microbiota
fecal. Sin embargo, tras un segundo procedimiento de FMT la eficacia puede
aumentar hasta un 96,7 % (20). Mientras que, después de una tercera infusión de
microbiota fecal, la eficacia puede llegar al 100 % (20).
Por otra parte, dos estudios (21,31) hicieron un seguimiento 6 meses
después del tratamiento y reportaron una eficacia similar 85,5 % vs 86 %;
demostrando que el FTM es un tratamiento eficaz incluso a largo plazo. Cabe
señalar que el uso de los antibióticos fue el único factor de riesgo que afectó
significativamente la durabilidad del FMT (índice de riesgo, 0,27; P < 0,001) (32).
Seguridad del trasplante de microbiota fecal
El FMT es un tratamiento seguro
incluso en pacientes ancianos y debilitados, con eventos adversos mínimos, como
lo reportó tanto Friedman-Korn et al., (24) como Hassoun et al., (33) donde se observó molestias gastrointestinales leves y
autolimitadas, como diarrea, distensión abdominal, estreñimiento, náuseas y
vómitos.
Por otra parte, una de las mayores
preocupaciones acerca de la seguridad de este tratamiento suele ser las
infecciones. Pues, en 2019, un estudio informó dos casos de infecciones
invasivas por Escherichia coli
productora de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) después de un FMT de
un solo donante; los dos pacientes estaban inmunocomprometidos y
lamentablemente uno de ellos murió (34). Del mismo modo, en 2020, un estudio informó la transmisión de Escherichia coli productora de toxina
Shiga (STEC), en siete pacientes que recibieron FMT de un donante de heces que
estaba colonizado por STEC; de los cuales 6 fueron clasificados como graves,
incluso, la FDA emitió una alerta de seguridad (35).
No obstante, la revisión sistemática
de Wang et al., (36) demuestra que las complicaciones
infecciosas después del FMT son extremadamente raras, ya que, ocurrieron en
solo el 2,5 % de más de 1000 pacientes tratados. Incluso los pacientes adultos
y pediátricos inmunocomprometidos de alto riesgo, con afecciones como VIH/SIDA,
trasplante de órganos sólidos, condición oncológica, terapia inmunosupresora
para la enfermedad inflamatoria intestinal, y otras condiciones médicas/medicamentos,
al parecer, tienen bajo riesgo de contraer una infección relacionada con el FMT
(37).
Otra preocupación del FMT es que desencadena o contribuye al aumento de
peso, esta hipótesis se basa en los modelos de animales que demuestran que una
microbiota obesa puede transmitirse (38). No obstante, tanto Saffouri et al., (39) como Fischer et al., (40) demostraron que el índice de masa corporal (IMC) del
donante no afecta el IMC del receptor de FMT, sino que, recalcan que el aumento
de peso que se dio posterior al FTM, se relacionó con la recuperación del peso
perdido durante la enfermedad diarreica y no más allá del IMC anterior a la
ICD. Por otra parte, Khoruts et al., (41) reportaron la exacerbación de la enfermedad
inflamatoria intestinal en más del 25% de los pacientes que se sometieron a
FMT.
Ahora bien, para Kelly et al., (42) en cuanto a la seguridad a largo plazo, las
condiciones médicas que pueden transmitirse incluyen a la diabetes mellitus,
dislipidemia y enfermedad tiroidea, aterosclerosis, enfermedad del hígado graso
no alcohólico, cáncer de colon, asma y autismo. Por ello, la evidencia sugiere
tener precaución con respecto a las posibles consecuencias a largo plazo del
FMT, ya que la lista de enfermedades asociadas con el microbioma es cada vez
mayor (43). Por lo tanto, la manipulación del
microbioma intestinal, especialmente con el reemplazo total a través del FMT,
podría tener un sinnúmero de consecuencias que solo pueden ser identificadas
tras el hecho (44). Es así que se recomienda una
vigilancia continua para definir los beneficios y riesgos del FMT en diferentes
poblaciones de pacientes.
CONCLUSIÓN
En conclusión, el FMT se está
convirtiendo en una opción terapéutica revolucionaria para la recurrencia de la
ICD. Es una intervención con altamente eficaz, con tasas de curación clínica de
hasta el 100 %. Adicionalmente, tiene un excelente perfil de seguridad a corto
plazo, pues, los eventos adversos suelen ser molestias gastroabdominales leves como
diarrea, estreñimiento, náuseas, vómitos, eructos y dolor abdominal; los
eventos adversos graves son infrecuentes e incluyen infecciones, hospitalización
y consecuencias relacionadas con el procedimiento como la neumonía por
aspiración del material. Sin embargo, las preocupaciones a largo plazo
relacionadas con la seguridad y los riesgos potenciales del FMT, especialmente
el riesgo de infección y las alteraciones metabólicas no se conocen
completamente. Por ello, se recomienda el seguimiento de los pacientes que
fueron sometidos a este tratamiento y la publicación de estudios prospectivos
para identificar las posibles consecuencias del tratamiento en un futuro.
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CONFLICTO DE INTERESES. Los autores
declaran que no existe conflicto de intereses para la publicación del presente
artículo científico.
FINANCIAMIENTO. Los autores declaran que no se recibió
financiamiento.
AGRADECIMIENTOS. Ninguno manifestado por los autores.