VIVE. Revista
de Investigación en Salud
https://revistavive.org
Volumen 5 No. 14 mayo-agosto
2022
https://doi.org/10.33996/revistavive.v5i14.153
ISSN: 2664-3243
ISSN-L: 2664-3243
pp. 348 – 382
Fortalecimiento muscular de cadera y rodilla en el síndrome
doloroso patelofemoral: Revisión sistemática y metaanálisis
Hip and knee muscle strengthening in patellofemoral pain syndrome: Systematic review and
meta-analysis
Fortalecimento muscular do quadril e joelho na
síndrome da dor patelofemoral: revisão sistemática e
meta-análise
Diana
Gabriela Romero Carrasco
diana.romero06@cu.ucsg.edu.ec
https://orcid.org/0000-0002-0333-0801
Victor Hugo Sierra Nieto
victor.sierra@cu.ucsg.edu.ec
https://orcid.org/0000-0002-0052-9209
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador
Artículo
recibido el 2 de septiembre 2021 | Aceptado el 22 de abril 2022 | Publicado el
22 de junio 2022
RESUMEN
El síndrome doloroso patelofemoral
(SDPF) es una condición musculoesquelética frecuente
que se manifiesta con dolor retro y peripatelar. El
fortalecimiento muscular de cadera y rodilla (FCR) ha sido propuesto como un
tratamiento apropiado para el SDPF. Es precisa una revisión que compare los
resultados del FCR con otras intervenciones utilizando evidencia científica actual.
Objetivo. Evaluar la efectividad del FCR en pacientes con SDPF. Materiales
y métodos. La revisión sistemática (RS) y metaanálisis
(MA) siguieron las directrices PRISMA. El cribaje y
selección de estudios se realizó mediante el programa Rayyan.
Nueve artículos fueron incluidos y evaluados con la escala PEDro
y la herramienta Riesgo de Sesgo de Cochrane. El MA se realizó en la aplicación
Jamovi. Las variables utilizadas fueron dolor,
funcionalidad y fuerza muscular. Resultados. El MA demostró que el FCR
fue superior en la disminución del dolor (2.30 [1.18, 3.42] 95%IC) (1.76 [0.70,
2.81] 95%IC) y el incremento de la funcionalidad (14.30 [7.49, 21.11] 95%IC)
(8.66 [3.08, 14.23] 95%IC) comparado con los grupos sin intervención (NI) y los
del fortalecimiento de rodilla (FR), respectivamente; mientras que la adición
de intervenciones al fortalecimiento de cadera y rodilla (FCR+) demostró
mayores beneficios en la funcionalidad (-5.71[-8.32, -3.10] 95%IC) al
compararse con el FCR. Así mismo, el análisis cualitativo de la variable fuerza
muscular estableció que el FCR obtuvo mejores resultados que los grupos de FR y
FCR+ ejercicios de control motor. Conclusiones. El FCR es una
intervención efectiva en la reducción del dolor, el incremento de la
funcionalidad y fuerza muscular en pacientes con SDPF.
Palabras clave: Síndrome
de dolor patelofemoral; Dolor; Fuerza muscular;
Cadera; Rodilla; Entrenamiento de resistencia
ABSTRACT
Patellofemoral pain syndrome (PFPS) is a common
musculoskeletal condition that manifests with retro- and peripatellar
pain. Hip and knee muscle strengthening (HKS) has been proposed as an
appropriate treatment for PFPS. A review comparing the results of HKS with
other interventions using current scientific evidence is needed. Objective. To evaluate the
effectiveness of HKS in patients with PFPS. Materials
and methods. The systematic review (SR) and meta-analysis
(MA) followed PRISMA guidelines. Screening and selection of studies was
performed using the Rayyan program. Nine articles
were included and evaluated with the PEDro scale and the
Cochrane Risk of Bias tool. The MA was performed in the Jamovi
application. The variables used were pain, functionality and muscle strength. Results. The MA showed that the HKS was
superior in decreasing pain (2.30 [1.18, 3.42] 95%CI) (1.76 [0.70, 2.81] 95%CI)
and increasing functionality (14.30 [7.49, 21.11] 95%CI) (8.66 [3.08, 14. 23]
95%CI) compared to the no intervention (NI) and knee strengthening (KS) groups,
respectively; while the addition of interventions to hip and knee strengthening
(HKS+) demonstrated greater benefits in functionality (-5.71[-8.32, -3.10]
95%CI) when compared to HKS. Likewise, qualitative analysis of the muscle
strength variable established that the HKS obtained better results than the KS
and HKS+ motor control exercises groups. Conclusions.
HKS is an effective intervention in reducing pain, increasing functionality and
muscle strength in patients with PFPS.
Key words: Patellofemoral pain syndrome; Pain; Muscle strength;
Hip; Knee; Resistance training
RESUMO
A síndrome da dor patelofemoral
(SDPF) é uma condição musculoesquelética comum que se manifesta com dor retro e
peripatelar. O fortalecimento dos músculos do quadril
e joelho (FQJ) foi proposto como um tratamento adequado para o SDPF. É
necessária uma revisão comparando os resultados da FQJ com outras intervenções
utilizando as evidências científicas atuais. Objetivo. Avaliar a
eficácia da FQJ em pacientes com SDPF. Materiais e métodos. A revisão
sistemática (RS) e a metaanálise (MA) seguiram as
diretrizes do PRISMA. A triagem e seleção dos estudos foi
realizada utilizando o software Rayyan. Nove
artigos foram incluídos e avaliados utilizando a escala PEDro e a ferramenta Cochrane Risk
of Bias. O MA foi realizado na aplicação Jamovi. As variáveis utilizadas foram dor, funcionalidade e
força muscular. Resultados. O MA mostrou que o FQJ foi superior em
diminuição da dor (2,30 [1,18, 3,42] 95%CI) (1,76 [0,70, 2,81] 95%CI) e aumento
da função (14,30 [7,49, 21,11] 95%CI) (8,66 [3,08, 14. 23] 95%CI) em comparação
com os grupos sem intervenção (NI) e de fortalecimento do joelho (FJ),
respectivamente; enquanto a adição de intervenções de fortalecimento do quadril
e joelho (FQJ+) demonstrou maiores benefícios em função (-5,71 [-8,32, -3,10] 95%CI)
quando comparado com o FQJ. Da mesma forma, a análise qualitativa da variável
força muscular estabeleceu que o FQJ teve melhor desempenho
do que os grupos FJ e FQJ+ exercícios de controlo do motor. Conclusões. O
FQJ é uma intervenção eficaz na redução da dor, aumentando a funcionalidade e a
força muscular em pacientes com SDPF.
Palavras-chave: Síndrome da dor patelofemoral;
Dor; Força muscular; Quadril; Joelho; Treinamento de resistência
INTRODUCCIÓN
El síndrome de dolor patelofemoral
(SDPF), también conocido como dolor anterior de rodilla o rodilla de corredor,
es una condición musculoesquelética frecuente, cuya
sintomatología se presenta alrededor y por detrás de la patela
durante actividades que demanden un aumento de carga con la rodilla flexionada
(1). El SDPF se manifiesta en ausencia de alteraciones estructurales de la
articulación, por lo que, tras descartarse otras patologías o lesiones de
rodilla, su diagnóstico es netamente clínico, ya sea por la localización del
dolor o por pruebas que exacerban este síntoma como el patellar tilt
test y/o la ejecución de una sentadilla (2-4);
no son necesarios los estudios por imagen (2). En este contexto, datos sobre la
epidemiología del SDPF revelan que el desarrollo de esta condición es 2.23
veces más probable en las mujeres (5), mientras que su prevalencia anual se
estima en el 22.7% de la población general adulta, y 28.9% en adolescentes;
personas con altos niveles de actividad física como los reclutas militares y
ciclistas amateurs y/o profesionales reportan una prevalencia puntual entre
13.5% y ≥ 35% respectivamente (6).
Otros estudios sobre la historia natural del
SDPF indican que el dolor puede prolongarse sobre los 12 meses hasta 20 años (7-9).
La persistencia de este síntoma se ha relacionado con una activación alterada
de los nociceptores periféricos y con trastornos del
sistema somatosensorial, lo cual es significativamente
perjudicial para la salud mental y la funcionalidad física, logrando que los
pacientes restrinjan su participación en diversas actividades (10-12) e
incrementen las posibilidades de adquirir otras enfermedades (8).
La búsqueda de soluciones requiere de la identificación
de su patogénesis, la cual por consenso se debe a diversos factores, entre ellos
las alteraciones biomecánicas proximales relacionadas a la articulación de la
cadera, las cuales han sido ampliamente estudiadas; y dentro de los factores
locales, una deficiente función del músculo cuádriceps (13,14).
Una de las teorías más difundidas se relaciona
con la disminución de fuerza de la musculatura extensora, abductora y rotadores
externos de cadera (13-16), lo cual genera que el fémur se desplace en mayor
rotación interna y aducción, ocasionando una desviación interna o valgo de
rodilla; el resultado de dicha alteración biomecánica sugiere un incremento de
lateralización de la patela y un consiguiente estrés
articular (13-14,16-17). Sin embargo, en cuanto a la disminución de fuerza de
dicha musculatura, existen discrepancias sobre si esto es una causal o una
posible consecuencia del SDPF (13).
Por otra parte, Giles et al (18) develan
la presencia de atrofia muscular del cuádriceps en el miembro sintomático de
pacientes con SDPF en comparación con el miembro asintomático; las valoraciones
fueron realizadas a través de estudios de imagen, los cuales midieron el grosor,
la sección transversal y el volumen del músculo. Sin embargo, Ashnagar et al (19) revela que los estudios incluidos, los
cuales también utilizaron técnicas de imagen y los mismos parámetros
mencionados anteriormente, no reflejan resultados concluyentes sobre este tema.
El estudio de Kaya et al (20) demuestra que los
pacientes con SDPF presentan disminución de fuerza del cuádriceps al comparar
el miembro sano con el afecto; a su vez que varias investigaciones consideran a
la debilidad muscular como factor de riesgo para desarrollo de esta condición
(13, 21-22).
En la actualidad existen diversos tipos
de intervenciones para el SDPF, como la punción seca (23), ortesis,
terapia manual, taping y ejercicio fisioterapéutico
(3,24); de este último tipo se han aplicado entrenamientos de control
neuromuscular, ejercicios aeróbicos, estiramientos y fortalecimiento muscular, entre
otros (3, 24-28).
El fortalecimiento de musculatura de cadera
y el de rodilla ha sido propuesto como parte del programa de rehabilitación de
pacientes con SDPF. Los estudios que han aplicado esta intervención demuestran
sus beneficios sobre la disminución del dolor y el incremento de la
funcionalidad a corto, mediano y largo plazo (24,29).
El estudio Fukuda
et al (30) declara que un programa de 4 semanas enfocado en el fortalecimiento
de cadera y rodilla disminuyó el dolor de los participantes con SDPF, al subir y
bajar las escaleras, en un promedio de 2.2 y 2.6 puntos respectivamente, según
la escala numérica del dolor. Además, se aplicaron otras dos escalas para medir
la funcionalidad, como la Lower Extremity
Functional Scale (LEFS) la cual
valora el nivel de dificultad que percibe el paciente al utilizar los miembros
inferiores en diversas actividades de la vida diaria; se puntúa sobre 80,
indicando este número una funcionalidad alta. En este estudio, los resultados
de LEFS reflejan un aumento del promedio de puntos de 49.1 a 65.7. La otra
escala utilizada fue la de Kujala, cuya puntuación
máxima sobre 100 indica la mejor función en diversas actividades,
principalmente al disminuir el dolor cuando estas se realizan; el estudio
mostró un incremento de 15 puntos entre las evaluaciones realizadas.
En otro estudio, Sahin
et al (31) midieron los efectos de un entrenamiento de cadera y rodilla sobre
el dolor, la función y la fuerza muscular de pacientes con SDPF. El dolor se registró
utilizando la escala visual análoga durante la ejecución de diversas
actividades, entre ellas, la utilización las escaleras, en la que su medición
basal fue de 6.46/10 y en su post-intervención disminuyó a 3.36/10. La escala Kujala en la pre-intervención puntuaba en promedio 71.4/100
y en la post-intervención supero los 85 puntos. Finalmente, la fuerza muscular
fue medida con un dinamómetro isocinético; al término
del programa, el torque máximo de la extensión de rodilla aumentó 26.8 Nm, la abducción de cadera 22.1 Nm
y la rotación externa de cadera 16.8 Nm.
En este contexto, la presente revisión sistemática
pretende evaluar la efectividad del fortalecimiento de cadera y rodilla en
pacientes con el síndrome de dolor patelofemoral, con
la finalidad de brindar mayor conocimiento que permita dirigir apropiadamente
la práctica clínica de los fisioterapeutas en el tratamiento de esta condición.
MATERIALES Y MÉTODOS
Para la elaboración del presente trabajo se
han seguido las directrices de la declaración PRISMA, la cual cuenta con 27
ítems (que describen la conducción de revisiones sistemáticas y meta-análisis
(32).
Búsqueda inicial
Las primeras investigaciones se realizaron
en la semana del 14 al 20 de junio del 2021, a partir de la búsqueda de los
términos MeSH en la National
Center for Biotechnology Informartion (NCBI) y en el portal de Descriptores en
Ciencias de la Salud (DeCs) para los idiomas inglés y
español respectivamente. Los términos utilizados en la búsqueda realizada
fueron: “patellofemoral pain
syndrome”, “patellofemoral pain”, “hip”, “knee”, “muscle strength”; y “síndrome
de dolor patelofemoral”, “dolor patelofemoral”,
“cadera”, “rodilla” y “fuerza muscular”.
Las bases de datos especializadas que se consultaron
fueron PubMed, ScienceDirect,
Scopus, Ovid, LILACS y
Google Scholar en idiomas inglés y español; en ellas
se combinaron los términos MeSH y DeCS
con los operadores boleanos AND y OR según conviniera.
Estas combinaciones se realizaron utilizando la opción de búsqueda avanzada de PubMed. En Google Scholar y
LILACS se obtuvo mejores resultados al cambiar los paréntesis por comillas y en
Ovid se utilizó la opción de búsqueda avanzada con el
formato de combinación propio de esa base. Para la investigación en LILACS, se
ingresó desde el url: https://pesquisa.bvsalud.org/ para ampliar los
resultados. Por otro lado, en Google Scholar se
utilizaron los signos (-) y (*) para afinar la búsqueda en el idioma inglés. En
la Tabla 1 se resumen las combinaciones de los términos MeSH
y DeCS utilizadas en las distintas bases de datos.
También se utilizaron filtros con
respecto al periodo de búsqueda (del año 2010 al año 2021) y al tipo de
documento (research article,
conference abstract, case report, short communication y article). La última búsqueda se realizó el 22 de junio de
2021.
Tabla
1. Combinaciones de términos MeSH y DeCS.
También se utilizaron filtros con
respecto al periodo de búsqueda (del año 2010 al año 2021) y al tipo de
documento (research article,
conference abstract, case report, short communication y article). La última búsqueda se realizó el 22 de junio de
2021.
Búsqueda sistemática
La revisión se realizó tomando en consideración
el periodo y las ecuaciones de búsqueda declaradas en el apartado anterior. Concretamente, de las diferentes bases de datos
y buscadores académicos en el idioma inglés se obtuvieron los siguientes
resultados: 116 artículos en PubMed, 651 en ScienceDirect, 131 en Scopus, 248
en Ovid, 86 en Google Scholar;
mientras que, en el idioma español, se contabilizaron 120 estudios en Google Scholar y 33 en LILACS. Previo al proceso de selección, se
eliminaron los estudios duplicados (n=239) y se definieron los criterios de
inclusión y exclusión.
Criterios de
inclusión
•
Investigaciones experimentales tipo ensayos controlados aleatorizados incluyendo
a los estudios de literatura gris.
•
Estudios que realicen la intervención propuesta en al menos uno de los grupos.
•
Idiomas inglés y español.
•
Estudios con un intervalo de publicación entre 2010 y 2021.
Criterios de
exclusión
• Otras
patologías como osteoartritis de rodilla, tendinopatía
patelar, condromalacia patelar,
entre otras.
•
Documentos tipo revisiones sistemáticas, meta-análisis, estudios en cadáveres,
revisiones bibliográficas, etc.
•
Estudios de evaluación del SDPF como: factores de riesgo, prevalencia e incidencia,
factores psicológicos, etc.
•
Estudios que no declaren un método de elegibilidad de sus poblaciones.
Conforme a estos criterios, y solo con la
lectura de los títulos y/o resúmenes se eliminaron 1,057 estudios, mientras que
los artículos restantes (n=89) fueron analizados en texto completo para su
posterior selección. Finalmente, 9 artículos cumplieron con los criterios de
inclusión, los cuales se utilizaron para la obtención de resultados a través de
un análisis cualitativo, mientras que 7 de dichos artículos fueron incluidos
para un análisis cuantitativo (meta-análisis). El detalle de las declaraciones
descritas anteriormente se puede observar en la Figura 1.
Figura
1.
Diagrama de flujo PRISMA.
Instrumentos
Para el proceso del cribaje
se utilizó el programa Rayyan: Intelligent
Systematic Review, con el
cual se identificaron los artículos duplicados y aceleró el proceso de su eliminación;
por otra parte, permitió la lectura de los títulos y resúmenes de los estudios,
optimizando el proceso de selección.
Además, para la obtención de los datos del
estudio de Sahin et al (31), se utilizó una calculadora
de conversión para transformar los valores de mediana y rangos intercuartílicos a valores de media y desviación estándar.
Se puede consultar la herramienta descrita en el siguiente enlace:
https://www.math.hkbu.edu. hk/~tongt/papers/median2mean.html
Para la evaluación de la calidad y el
riesgo de sesgo de los estudios se utilizaron las escalas PEDro
y la herramienta de Cochrane, respectivamente.
Para la realización del metanálisis se utilizó el programa Jamovi
versión 2.0.0.
Variables del estudio
Las variables consideradas para el presente estudio y sobre las
cuales se recolectó la información para responder a la pregunta de investigación
fueron:
• Dolor:
“Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la
asociada con daño tisular real o potencial” (33).
•
Funcionalidad: “la facultad presente en una persona para realizar las
actividades de la vida diaria sin necesidad de supervisión, dirección o
asistencia; es decir, la capacidad de ejecutar tareas y desempeñar roles
sociales en la cotidianidad, dentro de un amplio rango de complejidad” (34).
• Fuerza
muscular: “La capacidad de un músculo o un grupo de músculos para producir una
fuerza contra una resistencia externa” (35).
Las
medidas de resumen se presentaron como diferencia de medias con su respectivo intervalo
de confianza (IC) al 95%. Los resultados del metaanálisis
incluyeron los valores de la heterogeneidad (I2) y de la significancia
estadística.
Consulta a los
autores
Los autores de seis estudios fueron consultados
para la confirmación de datos, información adicional y conversión de medidas
.
RESULTADOS
Y DISCUSIÓN
El resultado del proceso de cribaje concluyó en la inclusión de 9 estudios para su
posterior análisis, lo cual se detalló en la Figura 1. De estos artículos se
identificaron las características y variables relacionadas con el objetivo de
la presente revisión, lo cual se observa en la Tabla 2.
Tabla
2. Caracterización de los estudios
incluidos.
Todos los estudios incluidos (n=9) son ensayos
controlados aleatorizados (ECA), los cuales poseen un grupo control y uno o dos
grupos experimentales. El fortalecimiento aislado de musculatura de cadera y
rodilla constituyó parte del grupo experimental en el 55.56% (n=5) de los
estudios, mientras que en el 44.44% (n=4) constituyó el grupo control. Evaluación
de la calidad. La evaluación de la calidad de los ECAs
fue realizada a través de la escala PEDro (Physiotherapy Evidence Database), la cual brinda una puntuación a los estudios
ingresados en su página oficial https:// pedro.org.au/. La escala cuenta con 11
criterios para valorar la validez externa, validez interna y la información
estadística relacionada a la interpretación de los resultados (36). Todos los
estudios tuvieron una buena evaluación, excepto el estudio de Razeghi et al (37). El detalle de la evaluación de los
estudios según la escala PEDro se observa en la Tabla
3.
Tabla
3. Evaluación de la calidad de los estudios
según escala PEDro.
|
Estudio |
I |
II |
III |
IV |
V |
VI |
VII |
VIII |
IX |
X |
XI |
Total |
|
Fukuda
et al (30), 2010 |
1 |
1 |
1 |
1 |
0 |
0 |
1 |
1 |
0 |
1 |
1 |
7 |
|
Razeghi
et al (37), 2010 |
1 |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
1 |
1 |
4 |
|
Fukuda
et al (29), 2012 |
1 |
1 |
1 |
1 |
0 |
0 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
8 |
|
Ismail
et al (41), 2013 |
1 |
1 |
1 |
1 |
0 |
0 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
8 |
|
Sahin
et al (31), 2016 |
1 |
1 |
0 |
1 |
0 |
0 |
1 |
1 |
0 |
1 |
1 |
6 |
|
Rabelo
et al (25), 2017 |
1 |
1 |
1 |
1 |
0 |
0 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
8 |
|
Riel et al (39), 2017 |
1 |
1 |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
1 |
1 |
1 |
6 |
|
Zarei
et al (23), 2019 |
1 |
1 |
1 |
1 |
0 |
0 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
8 |
|
Aghakeshizadeh
et al (40) 2021 |
1 |
1 |
1 |
1 |
0 |
0 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
8 |
Evaluación del riesgo de sesgo. Esta evaluación
fue realizada a través de la escala propuesta por el Manual de Cochrane versión
5.1.0. Esta herramienta posee 7 dominios que se califican como “bajo riesgo”,
“alto riesgo” o “riesgo poco claro”, siendo representados en la escala con un
(+) color verde, un (-) color rojo o un (?) color amarillo, respectivamente.
Los criterios para la calificación de los dominios están descritos en el manual
(38). El detalle de la evaluación de los estudios según la herramienta “Riesgo
de Sesgo” de Cochrane se observa en la Tabla 4.
Tabla
4. Evaluación del riesgo de sesgo según la
herramienta Riesgo de Sesgo de Cochrane.
|
Estudio |
Generación aleatoria de la secuencia |
Ocultación de la asignación |
Cegamiento
de los participantes y el persona |
Cegamiento
de los evaluadores de los resultados |
Datos de resultado incompletos |
Notificación selectiva de los resultados |
Otros sesgos |
|
Fukuda
et al (30), 2010 |
+ |
+ |
- |
+ |
+ |
- |
+ |
|
Razeghi
et al (37), 2010 |
? |
? |
- |
? |
? |
- |
? |
|
Fukuda
et al (29), 2012 |
+ |
+ |
- |
+ |
+ |
- |
+ |
|
Ismail
et al (41), 2013 |
+ |
? |
- |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
Sahin
et al (31), 2016 |
+ |
- |
- |
+ |
? |
- |
? |
|
Rabelo
et al (25), 2017 |
+ |
+ |
- |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
Riel et al (39),2017 |
+ |
+ |
- |
? |
+ |
+ |
+ |
|
Zarei
et al (23), 2019 |
+ |
? |
- |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
Aghakeshizadeh
et al (40),2021 |
+ |
+ |
- |
+ |
+ |
+ |
+ |
Medidas de resultado
sobre el efecto del fortalecimiento de cadera y rodilla
Todos los resultados fueron presentados en
valores de media y con su respectiva desviación estándar. Además, para el
cálculo y presentación de los resultados finales se tomó en consideración la
línea base y las mediciones de la post-intervención inmediatamente después de
concluido el tratamiento; en el estudio de Fukuda et
al (29), al no contar con esta última medición, se consideró la del primer
seguimiento a la post-intervención.
Con la finalidad de una mejor identificación
y presentación de los resultados y sus respectivos análisis, en este trabajo,
se agruparon los estudios de acuerdo con el tipo de intervención realizada, lo
cual puede observarse en el detalle de la Tabla 5.
Tabla
5. Estudios agrupados según el tipo de
intervención realizada.
Dolor. Para la evaluación del dolor, los estudios
incluidos utilizaron la escala visual analógica y la escala numérica, ambas con
mediciones de 0 a 10. Los estudios de Fukuda et al
(29) y Fukuda et al (30) exponen los resultados del
dolor mediante el ascenso y descenso de escaleras, por lo que se realizó un promedio
entre ellos. En el estudio de Sahin et al31 solo se
consideró la medición del dolor al usar las escaleras y sus resultados fueron convertidos
de valores de mediana y rangos intercuartílicos a
valores de media y desviación estándar, a través de la calculadora referida en
el apartado de materiales y métodos. Del artículo de Riel et al (39), no se
logró obtener resultados sobre el dolor, ya que estos estaban expresados como
porcentajes.
En la Tabla 6, se observan las mediciones
basales y de post-intervención de la variable dolor.
De acuerdo con esta información presentada, todos los estudios demuestran una
disminución del dolor ≥1.9 puntos entre ambas mediciones del grupo FCR. En el estudio
de Fukuda et al (29), el FCR obtuvo la mayor
reducción del dolor con 4.6 puntos entre valoraciones; mientras que el estudio
de Zarei et al (23), el FCR consiguió la menor de las
diferencias con 1.9 puntos de disminución del síntoma frente a los 3.8 puntos
del grupo FCR + punción seca.
Tabla
6. Mediciones del dolor y funcionalidad pre
y post intervención.
Entre los estudios no incluidos en el metanálisis destaca el de Razeghi
et al (37), el cual muestra que la reducción del dolor es superior en el grupo
FCR (3.31 puntos) que en el grupo de FR (1.5 puntos). Por otra parte, el
estudio de Aghakeshizadeh et al (40) demuestra
resultados menos efectivos en el grupo de FCR (2.3 puntos) que en los otros dos
grupos: FCR+ locus interno (4.3 puntos) y FCR+ locus externo (5.5 puntos).
Seis artículos fueron incluidos en el metanálisis (n= 290), los cuales mostraron una heterogeneidad
estadísticamente relevante (I2= 94.35%), la cual indica que la variación entre
los resultados de los estudios se explica más allá de la simple causalidad.
Para el cálculo del efecto global en el metanálisis,
se utilizó un modelo de efectos aleatorios, observándose una reducción del
dolor favorable en el FCR (1.08 [-0.17, 2.33] al 95% IC) en comparación con los
demás tipos de intervenciones (N.I, FR y FCR+). Sin embargo, la diferencia
encontrada no es significativa (p>0.05). Por otra parte, si se observan
diferencias significativas en la comparación de los valores medios entre grupos
en los estudios de Fukuda et al (29), Fukuda et al (30), Ismail et al
(41), Sahin et al (31), Zarei
et al (23) (en este último caso la diferencia favorece al FCR+). El detalle completo
del metanálisis se puede observar en la Tabla 7.
Tabla
7. Comparación entre el FCR y otros tipos de
intervenciones sobre el dolor.
Por otro lado, cuatro artículos se
incluyeron en el metaanálisis (n= 172), que
únicamente comparó los resultados del FCR versus el FR; estos mostraron una
heterogeneidad estadísticamente relevante (I2= 84.38%). Para el cálculo del
efecto global en el metaanálisis, se utilizó un
modelo de efectos aleatorios, observándose una reducción del dolor significativamente
superior (p<0.05) en el grupo experimental (1.76 [0.70, 2.81] al 95% IC) en
comparación con el grupo control (FCR vs FR). La información completa del metaanálisis se presenta en la Tabla 8.
Tabla
8. Comparación entre FCR y FR sobre el dolor
Funcionalidad. La funcionalidad fue valorada a través de la escala Kujala (0-100), la cual fue equivalente en todos los
estudios que evaluaron dicha variable (n=8). En Tabla 8 se presentan las
mediciones basales y de post-intervención, en las cuales se observa que todos
los estudios incluidos demuestran un incremento de la funcionalidad entre mediciones
de al menos 5.4 puntos en el grupo FCR. En el estudio de Fukuda
et al (29), el FCR obtuvo el mayor aumento de la funcionalidad con una
diferencia de 19.8 puntos, seguido del estudio de Rabelo
et al (25) con 16.2 puntos; por otra parte, el artículo de Zarei
et al (23) demostró la menor puntuación de diferencia, 5.4.
El estudio de Aghakeshizadeh
et al (40) no fue considerado en el metaanálisis; sin
embargo, sus resultados revelan que el grupo FCR tiene menor efectividad (5.8
puntos), en comparación con los otros dos grupos: FCR+LI (9.4 puntos) y FCR+LE
(20.2 puntos).
Ocho artículos fueron incluidos en el metaanálisis (n=328), los cuales mostraron una heterogeneidad
estadísticamente relevante (I2= 92.98%), la cual indica que la variación entre
los resultados de los estudios se explica más allá de la causalidad. Para el
cálculo del efecto global en el metaanálisis, se
utilizó un modelo de efectos aleatorios, observándose un incremento de la
funcionalidad favorable en el FCR (4.46 [-1.46, 10.39] al 95%IC) en comparación
con los demás tipos de intervenciones (N.I, FR y FCR+). Sin embargo, la
diferencia encontrada no es significativa (p>0,05). Por otra parte, si se
observan diferencias significativas en la comparación de los valores medios
entre grupos en los estudios de Fukuda et al (29), Fukuda et al (30), Ismail et al
(41), Sahin et al (31) y Zarei
et al (23) (en este último caso favorece al FCR). El detalle completo del metaanálisis se puede observar en la Tabla 9.
Tabla
9. Comparación entre el FCR y otros tipos de
intervenciones sobre la funcionalidad.
Por otro lado, cuatro artículos se
incluyeron en el metaanálisis (n= 172), que
únicamente comparó los resultados del FCR versus el FR; estos mostraron una
heterogeneidad estadísticamente relevante (I2= 81.22%). Para el cálculo del
efecto global en el metaanálisis, se utilizó un
modelo de efectos aleatorios, observándose un incremento de la funcionalidad
significativamente superior (p<0.05) en el grupo experimental (8.66 [3.08, 14.23]
al 95% IC) en comparación con el grupo control (FCR vs FR). La información
completa del metaanálisis se presenta en la Tabla 10.
Tabla
10. Comparación entre FCR y FR sobre la
funcionalidad
Finalmente, tres artículos se incluyeron en
el metaanálisis (n= 112), que comparó los resultados
del FCR versus el FCR+; estos mostraron una homogeneidad estadísticamente
relevante (I2= 18.42%). Para el cálculo del efecto global en el metaanálisis, se utilizó un modelo de efectos aleatorios,
observándose un incremento de la funcionalidad significativamente superior (p<0.001)
en el grupo FCR+ (-5.71 [-8.32, -3.10] al 95% IC) en comparación con el FCR. La
información completa del metaanálisis se presenta en
la Tabla 11.
Tabla 11. Comparación entre FCR y FCR+ sobre la funcionalidad.
Fuerza muscular. Los resultados presentados en los diferentes estudios incluidos
en la presente revisión, mostraron falta de homogeneidad en cuanto a su
caracterización, por ejemplo: el tipo de contracción muscular, las fases de la contracción
isotónica, las distintas unidades de medición utilizadas y la heterogeneidad de
la presentación de resultados.
De los 6 estudios que evaluaron la fuerza
muscular, solo se consideraron 5 para el análisis cualitativo a continuación.
La descripción de los resultados se realizó en base a los grupos musculares que
se ajustan con el objetivo de la presente revisión. Los primeros 2 estudios corresponden
a la comparación entre FCR y FR, mientras que los 3 estudios siguientes comparan
al FCR con FCR+.
En la investigación de Sahin et al (31) se utilizó un dinamómetro isocinético (Nm) a 60º/s (unidad
de velocidad empleada para realizar las comparaciones de los resultados) con un
tipo de contracción concéntrico-concéntrico; en los dos grupos (FR y FCR), los
extensores de rodilla aumentaron su torque en más de 26 Nm,
con una diferencia entre grupos de 0,7 Nm superior
para el caso del FCR. Por otro lado, con respecto a los músculos abductores y
rotadores externos de cadera, las diferencias entre grupos fueron de 12.7 Nm y 9.9 Nm respectivamente,
manteniendo el grupo del FCR el puntaje mayor.
El estudio de Ismail
et al (41) utilizó un dinamómetro isocinético con un
tipo de contracción concéntrico-excéntrico y una velocidad de 60º/s, el pico
del torque (Nm) fue normalizado al índice de masa
corporal, utilizándose la fórmula (Nm/kg/m2). Los grupos
(FCR-FR) evaluaron la fuerza de los abductores y rotadores externos de cadera
en fase concéntrica, cuya diferencia entre grupos fue de 0.3 y 0.1 puntos
respectivamente; mientras que en fase excéntrica su diferencia fue de 0.1 y 0.2
puntos en el mismo orden de los grupos musculares; favoreciendo en los dos casos
al grupo experimental.
El artículo de Rabelo
et al (25) evalúa la máxima contracción isométrica voluntaria utilizándose la
fórmula %BW= fuerza(kg)/ peso corporal (kg) X 100. En
los tres grupos musculares valorados (extensores de rodilla, abductores y
rotadores externos de cadera), la diferencia entre grupos fue de 1.9, 0.3 y 0.3
%BW respectivamente, determinando que el añadir ejercicios de control motor al
FCR no se consiguieron resultados superiores que los obtenidos solamente con el
FCR.
El estudio de Riel et al (39) valora la fuerza
isométrica de los extensores de rodilla, abductores y extensores de cadera,
para lo cual utilizaron la fórmula N*kg-1. La presentación de sus resultados
conglomeró a los músculos anteriormente mencionados. La diferencia entre grupos
fue de 1.34 puntos siendo superior en el caso del FCR + retroalimentación
visual y auditiva en comparación con el FCR.
En la investigación de Aghakeshizadehet al (40), el FCR tuvo una diferencia entre
sus mediciones de 3.5 y 2.3%BW en los abductores y rotadores de cadera
respectivamente. El grupo FCR+ locus interno, obtuvo una diferencia entre
mediciones de 5 y 4.3%BW en el orden de la musculatura mencionada y el grupo
FCR+ locus externo, logró una diferencia de 9.2 y 6%BW, superando a las demás
intervenciones.
Discusión
Los resultados obtenidos en la presente revisión
sugieren que el fortalecimiento de la musculatura de cadera y rodilla es un tratamiento
efectivo para disminuir el dolor e incrementar la funcionalidad y la fuerza muscular
en pacientes con síndrome de dolor patelofemoral.
Para determinar la diferencia mínima importante
(DMI) en los resultados de la variable dolor, se consideró al estudio de Ostelo et al (42), el cual propone unos valores de corte de
15 mm (o 1.5 cm) de diferencia en la escala visual analógica y 2 puntos en la escala
numérica, o un 30% de mejoría desde la línea base. El promedio de la intensidad
del dolor en los participantes del grupo FCR fue de 6.07 puntos en la
pre-intervención; mientras que, las diferencias entre mediciones (línea base –
post-intervención) obtuvieron un promedio de reducción del dolor de 3.16 puntos,
consiguiendo entonces una DMI.
Por otra parte, en cuanto a los
resultados del presente metaanálisis, se observa un cambio
significativo de 2.3 [1.18, 3.42] puntos en la reducción del dolor para el
grupo FCR en comparación con el de NI; en este contexto, es conocido que la
historia natural del SDPF se caracteriza por la cronificación
de la sintomatología (7-9), por lo que es previsible la falta de mejoría del
dolor en el grupo de NI. El metaanálisis que compara
únicamente al FCR frente al FR demuestra la superioridad del grupo experimental
(1.76 [0.70, 2.81]), logrando resultados similares al de otras revisiones como la
de Cochrane (3) y Nascimiento et al (43), las cuales
demuestran una reducción del dolor de 1.77 [0.76, 2.78] y 2.02 [0,60, 3.80]
puntos (dolor habitual y dolor durante la actividad, respectivamente) para el
primer estudio y 1.5 [0.80, 2.27] puntos para el segundo. Sin embargo, en la
comparación del FCR frente a las demás intervenciones (NI, FR y FCR+) no se
encontraron diferencias significativas (1.08 [-0.17, 2.33]) a pesar de
demostrarse que el grupo experimental fue superior con respecto a NI y FR, por
lo cual se puede inferir que los resultados de los grupos de FCR+ lograron disminuir
el efecto global del FCR.
La variable funcionalidad fue evaluada con
la escala Kujala, cuyo mínimo cambio detectable (MCD)
es de 13 puntos según la indicación del estudio de Watson et al (44). El grupo
del FCR cumplió con este MCD en la mayoría de los estudios, excepto en Riel et
al (39), Zarei et al (23) y Aghakeshizadeh
et al (40). En este contexto, es interesante el dato provisto por el estudio de
Nascimiento et al (43), el cual menciona que el
aumento de la funcionalidad puede estar relacionado con la incorporación de
ejercicios realizados con el soporte del peso corporal como las sentadillas, ya
que precisamente en los dos primeros artículos no se realizaron este tipo de
ejercicios o se incluyeron solo en la última semana del programa de
entrenamiento. A pesar de que el estudio de Aghakeshizadeh
et al (40) no se incluyó en el metaanálisis, los resultados
obtenidos en el grupo de FCR + locus externo demuestran una superioridad extraordinaria,
con una diferencia 20.2 puntos en el aumento de la funcionalidad comparado con
los 5.8 puntos del grupo FCR. El metaanálisis
desarrollado, demuestra cambios significativos favorables en la funcionalidad para
el FCR en comparación con el NI (14.30 [7.49, 21.11]) y el FR (8.66 [3.08,
14.23]). Por otra parte, la comparación entre el FCR y el FCR+ demuestra un
efecto global que favorece al grupo FCR+ (-5.71 [-8.32, -3.10]).
Referente a la variable fuerza muscular, los
resultados descritos demuestran ser superiores en el grupo FCR en comparación con
el FR y FCR+ ejercicios de control motor. A pesar de ello, la fuerza muscular
es una variable cuyos resultados arrojados no son similares en las
investigaciones consultadas; por ejemplo, en las revisiones sistemáticas de Santos
et al (45) y Nascimiento et al (43), se resalta la
falta de evidencia para confirmar un aumento significativo de fuerza de la musculatura
de cadera y rodilla a pesar de su entrenamiento; ello puede deberse en parte a la
falta de homogeneidad metodológica que tienen los estudios, de la cual dependen
las comparaciones para establecer certeramente los efectos del tratamiento en
mención (28).
Esta revisión sistemática tiene algunas limitaciones.
En la herramienta Riesgo de Sesgo de Cochrane, se observa una limitación en el
cegamiento del personal y participantes en todos los artículos; esto se explica
ya que en los estudios que realizan ejercicios como parte de su intervención,
es común que el personal (terapeutas) conozca el protocolo a seguir para
instruir a los pacientes. Además, en los artículos incluidos en el metaanálisis se observa una alta heterogeneidad, lo cual puede
estar determinado por una carencia de uniformidad en la presentación de sus resultados;
esto limitó el uso de información y el desarrollo del metaanálisis,
como en el caso de la variable fuerza muscular. Por otra parte, los ensayos que
estudiaron a un grupo control sin intervención y aquellos que añadieron
intervenciones al fortalecimiento de cadera y rodilla, no tuvieron otros
referentes equivalentes para ser comparados.
Aparte de las limitaciones, esta revisión
posee puntos favorables. La escala PEDro, a través de
la cual se evaluó la calidad de los nueve estudios incluidos, arrojó un
promedio de 7; no existe un consenso definitivo de la interpretación de los
resultados, sin embargo, se considera al rango de 6-8 puntos como “buena
calidad”, sugiriendo que la información extraída es confiable (46). Por otro
lado, el presente estudio es el primero que incluye comparaciones entre los
grupos de FCR y FCR+, con el objetivo de observar el efecto del grupo
experimental frente a intervenciones combinadas; no obstante, debido a la falta
de artículos con grupos similares del FCR+, no es posible inferir sobre los
beneficios reales de estos últimos, por lo que será necesario el desarrollo de
estudios adicionales.
CONCLUSIONES
La presente revisión sistemática y metaanálisis confirmó la efectividad del fortalecimiento de
cadera y rodilla en la disminución del dolor y aumento de la funcionalidad en
pacientes con síndrome de dolor patelofemoral.
Además, los resultados obtenidos son significativamente superiores con respecto
a la no intervención y al fortalecimiento exclusivamente de rodilla. Con
respecto a la fuerza muscular, aunque el presente estudio no determine cambios significativos
entre los grupos, en el análisis cualitativo se observa que los resultados son
también favorables al fortalecimiento de cadera y rodilla, en comparación con el
fortalecimiento de rodilla solamente y el fortalecimiento de cadera y rodilla
más ejercicios de control motor. Por otra parte, en los estudios que adicionan
intervenciones al fortalecimiento de cadera y rodilla, se consiguen mejores
resultados que solamente con el fortalecimiento de cadera y rodilla; sin
embargo, no se puede establecer qué intervención adicional es realmente
superior. Se recomienda desarrollar estudios, cuyas comparaciones incorporen
diferentes tipos de intervenciones, con la finalidad de establecer subgrupos en
el metaanálisis permitiendo obtener así resultados
más robustos; para ello es importante también que dichos estudios muestren
uniformidad en la presentación de los resultados, los tratamientos realizados,
así como en los instrumentos y las unidades de medición utilizados.
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Conflicto de
Intereses. Los autores declaran no tener conflicto de
intereses para la publicación del presente artículo científico.
Financiamiento. Ninguna ayuda financiera gubernamental o no gubernamental fue
requerida.