INTRODUCCIÓN
a Obesidad Infantil (OI) es
considerada una enfermedad crónica, sistémica y multifactorial; en la que
intervienen tanto factores genéticos como del estilo de vida y entorno. Según
datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2016 la prevalencia de
esta patología fue de 18% en niños y adolescentes (de 5 a 19 años) (1). Debido
a que su incidencia va en aumento y se mantiene hasta la adultez, constituye un
importante problema en la salud pública (2).
La OI es la
alteración nutricional infanto-juvenil más frecuente en pediatría, contribuye a
la presencia de enfermedades crónicas no transmisibles como: Resistencia a la
insulina (IR), Síndrome Metabólico (SM), Diabetes Mellitus 2 (DM2) e
hipertensión arterial (3). Estas patologías incrementan el riesgo de padecer
alteraciones cardiovasculares en la edad adulta (3,4). En la actualidad
se ha planteado como una meta a nivel mundial, controlar la incidencia de
obesidad, haciendo énfasis en los niños y adolescentes. A pesar, que estas
enfermedades no son causa de mortalidad alta en pediatría, son el detonante
para su desarrollo en la vida adulta (5).
La IR es una
respuesta biológica disminuida a la acción de la insulina, lo que lleva a una
hiperinsulinemia compensatoria que puede evolucionar, en la mayoría de los
casos, a diabetes (6,7). Los reportes de prevalencia en población pediátrica
con obesidad son muy amplios, EE.UU. reporta valores de 29.1%; mientras que en
México fue 90%; en Bolivia 39.4%; Perú con un 70% (8–10). Su aparición marca el
riesgo de presentar enfermedades endocrino-metabólicas e incluso
cardiovasculares con los años. Además, es un predictor de alta confiabilidad
para el SM, cuya detección precoz podrá evitar la progresión de esta enfermedad
y la morbilidad asociada (5,11).
Para evaluar la
IR se han utilizado diferentes métodos de análisis. El Clamp Euglicémico
Hiperinsulinémico es el estándar de oro para el diagnóstico de esta alteración;
aunque, es costoso, muy invasivo, complejo y poco práctico, generalmente es
usado con fines de investigación (4,12). El test de tolerancia glucosídica, la
poscarga de glucosa y la insulinemia, son usados como métodos alternativos,
pero tienen menos confiabilidad debido a los cambios fisiológicos en la
población infantil (2,13).
El HOMA-IR es un
indicador matemático que ha demostrado tener gran utilidad para la detección y
seguimiento de la resistencia insulínica. Actualmente algunos autores han
validado esta prueba para identificar la incidencia de SM y DM2 en poblaciones
jóvenes, incluso después de varios años (4,14). Otros trabajos demuestran que
presenta una moderada a buena correlación con el Clamp (4). Su uso en la
práctica clínica se ve limitado por falta de umbrales precisos (ausencia de
evidencia longitudinal en pediatría) (14). Muchas investigaciones han marcado
sus propios puntos de corte en diferentes poblaciones con el fin de buscar
estandarizaciones, evidenciando los estados fisiológicos y patológicos que
podrían alterar los resultados (15–17).
El índice evalúa
la IR según la relación entre insulinemia y glicemia en ayunas (18); es un
método simple, de menor costo, buena sensibilidad en niños y adolescentes. Para
establecer su punto de corte es necesario tener en cuenta las variables a las
que está sujeto su cálculo (7,19). Este modelo ha sido ampliamente usado en la
clínica; además en estudios epidemiológicos y de investigación con muestras
grandes (2,20). Su utilidad se ve reflejada en la detección temprana de IR en
pacientes obesos y el beneficio para aplicar terapias preventivas para evitar
futuras complicaciones (4).
En Ecuador, en
el área de pediatría los estudios sobre IR en niños y adolescentes son escasos,
a pesar de que los niveles de
obesidad, dislipidemias y diabetes infantil son preocupantemente altos. La
prevalencia de IR es del 30.3% en adolescentes y va en aumento. Pocas
investigaciones se han llevado a cabo con el uso del HOMA-IR como predictor de
IR en población infantil. Por lo tanto, no se ha obtenido un valor de
referencia útil para el uso de este parámetro en la clínica y para investigación
(21,22). Sin embargo, a pesar que se concluye que el HOMA-IR tiene mayor
sensibilidad que la insulina plasmática por sí sola y es más sencillo que otros
procedimientos diagnósticos, los resultados obtenidos no se pueden corroborar,
pues los registros son insuficientes a nivel nacional (23-24).
Por esta razón la pregunta
de investigación es: ¿Cuál es el valor clínico del índice HOMA-IR, como
indicador de riesgo, para el desarrollo de enfermedades endocrino-metabólicas
frente a otros métodos diagnósticos en la población pediátrica obesa?
Esta
revisión tiene como objetivo evaluar el índice HOMA-IR, como indicador de
riesgo para el desarrollo de enfermedades endocrino-metabólicas en la población
pediátrica con obesidad. Además, mostrar sus
limitaciones y utilidad diagnóstica sobre otros métodos para la resistencia a
la insulina.
MÉTODO
e realizó una revisión
sistemática documental, para lo cual se recopilaron en las bases digitales:
Science Direct, Scopus, Scielo y Pubmed, los artículos originales y
meta-análisis, que informaron sobre el uso del índice HOMA-IR para el
diagnóstico de IR en niños y adolescentes obesos. También se analizó su
relación con el desarrollo de enfermedades endocrino-metabólicas y sus
complicaciones en la edad adulta. La estrategia de búsqueda se restringió para
artículos completos en idioma español, inglés y portugués, comprendido entre
enero de 2007 y diciembre de 2020.
Esta revisión
sistemática se planificó, realizó y se informó de conformidad con los
estándares de calidad para revisiones sistemáticas. Para la inclusión y
exclusión, los estudios se evaluaron con el método PRISMA. Se presentó en un
flujograma la identificación, cribado, elegibilidad, y selección de cada uno
(25). Para formular la pregunta de investigación se utilizó la estrategia PICO.
Estrategia de búsqueda
Los términos de búsqueda que se usaron en la redacción fueron
verificados con los descriptores MESH y DeCS, y fueron: “índice HOMA-IR” y
“obesidad infantil”, “resistencia a la insulina” y “obesidad infantil” y “obesidad
infantil” y “riesgos cardiovasculares”, en inglés fueron “HOMA-IR” and
“Pediatric Obesity”, “Insulin resistance” and “Pediatric Obesity” y “Pediatric
Obesity” and “Cardiovascular Diseases”.
Criterios de inclusión y exclusión
Se incluyeron
los trabajos con los criterios siguientes: ensayos controlados aleatorios, en
humanos, edad máxima 18 años, tener reporte de resultados del índice HOMA-IR e
individuos de estudio con obesidad. Se evaluaron los marcadores de “resultado
de interés”: IMC, obesidad, resistencia a la insulina, SM e índice HOMA-IR. Se
tomaron en consideración los estudios de puntos de corte del índice HOMA-IR en
niños y adolescentes sanos a nivel mundial. Además, se incluyeron aquellos
estudios con reporte de sensibilidad y especificidad de la prueba. Se
excluyeron los artículos realizados con niños diagnosticados con afecciones
endocrinas y cardiovasculares congénitas, y estudios en cualquier otro idioma
que no sea español, portugués e inglés.
Extracción y análisis de datos
Los artículos
seleccionados se identificaron mediante el análisis de los títulos, año,
resúmenes, discusión y conclusiones. El esquema del proceso y el flujo de
trabajo se presentan en la Figura 1.
Los estudios elegibles se evaluaron de acuerdo con: el número de participantes,
el diseño del estudio, edad, el grado de obesidad, el cálculo del índice
HOMA-IR y la presencia y/o ausencia de enfermedades congénitas.
Las concentraciones de
biomarcadores registrados se convirtieron a mmol / L
(índice HOMA-IR, glucosa) y µU/ml (insulina) para estandarizar los resultados
según la fórmula de Matthews et al (26). Se realizó una revisión sistemática
para combinar los resultados de estudios individuale
Gráfico 2.-Sensibilidad y Especificidad del
índice HOMA-IR según diferentes artículos incluidos en la revisión. Las barras
del grupo 1 corresponden a los porcentajes de sensibilidad y especificidad del
HOMA-IR entre niños y adolescentes propuesto por Cândido A et al. (34). En el
grupo 2 se compara la sensibilidad y especificidad del HOMA-IR entre niños y
niñas tanto púberes como prepúberes planteado por Kurtoğlu S et al. (28). El
grupo 3 es una comparación entre pacientes púberes y prepúberes con uno o más componentes
de SM propuesta por Yin J et al., (4). El grupo 4 compara el porcentaje entre
pacientes pediátricos púberes y prepúberes saludables hallado por Yin J et
al., (4).
Las limitaciones principales en los artículos
incluidos fueron: tamaño pequeño de las muestras, sin cálculo muestral y
representatividad, con la imposibilidad de validación externa. Puntos de corte
HOMA-IR inespecíficos para género, edad, etnia y etapa de maduración sexual.
Poca evidencia clínica de enfermedades crónicas en pediatría y la inexistencia
de un consenso sobre la definición de SM para niños y adolescentes. La falta de
estandarización del método en los laboratorios para determinar IR y comparación
con los métodos validados.
DISCUSIÓN
a obesidad
es cada vez más frecuente en niños y adolescentes a nivel mundial. Esta
alteración está estrechamente relacionada con la aparición de IR, que es una
patología multifactorial que aumenta el riesgo de padecer enfermedades crónicas
como DM2 y SM. Todas estas afecciones pueden ocasionar complicaciones
cardiovasculares en la edad adulta (31,36-37).
Varios estudios reportan
aumento del HOMA-IR en niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad en
comparación de aquellos con un IMC normal (32), incluso se plantea que puede
ser independiente de la edad (27). Investigaciones demuestran que el aumento de
la puntuación Z del IMC junto con un HOMA-IR alto se asocian directamente con
el riesgo cardiovascular, ya que la obesidad favorece a la aparición de IR
(29,33). Esto enfatiza que el diagnóstico temprano de IR en niños en la etapa
puberal es esencial.
El HOMA-IR puede sufrir inconsistencias por factores como edad,
sexo y etapa puberal. Se ha reportado que los valores del índice HOMA son
diferentes en prepúberes y púberes (28,31,33). En adolescentes se produce una
IR transitoria considerada fisiológica, algunos autores plantean que es por un
cambio hormonal de esta etapa, especialmente producido por la hormona del
crecimiento (34). Sin embargo este cambio no se comprende completamente hasta
el momento (28).
Se sabe que el índice HOMA-IR alcanza su nivel máximo en la etapa
3-4 de Tanner y posteriormente disminuye en un 30% en la etapa 5 (4). Esta
situación representa un periodo de mayor riesgo para el desarrollo de DM2, ya
que induce a un estrés adicional en las células beta pancreáticas (28-29,31).
Los investigadores han marcado diferentes puntos de corte para este modelo,
tomando en cuenta etnia, peso, edad, sexo y estadio de Tanner (4,30-31,33,34),
mostrando resultados muy variados.
Al analizar la diferencia de género para el índice HOMA, se
observa que sus valores suelen ser menores en adolescentes varones (38). Esta
situación puede deberse a que en las mujeres, por la menarquia y maduración
sexual, hay una redistribución de la grasa corporal, aumentando en el tronco y
abdomen, y a su vez produce un aumento significativo del HOMA (21). Kurtoğlu, et al., (28) en su investigación
establece una comparación de puntos de corte en niños y niñas en etapas
prepuberal y puberal, obteniendo resultados mayores en niños. Otros estudios
(4,28,34), corroboran esta información, pues el corte del HOMA-IR varía significativamente en
adolescentes mujeres frente a valores menores en varones. Por tanto, es
indispensable que en los estudios en adolescentes se tome en cuenta el sexo.
De los estudios recopilados, se concluye que un HOMA-IR alto se
relaciona con un aumento de riesgo de SM. Yin, et al., (4) demostró que los
niños y adolescentes
en el quintil más
alto de HOMA-IR tienen 60 veces más probabilidades de presentar este síndrome.
El SM se encontró con mayor frecuencia en niños y adolescentes con IR, lo que
indica que las anomalías metabólicas asociadas con SM son el resultado a largo
plazo de esta patología (30–32,34).
Los estudios realizados por
Yin, et al., (4) y Shashaj, et al., (27) en poblaciones amplias, teniendo en cuenta
el peso, edad y sexo, proporciono puntos de corte con amplia sensibilidad y
especificidad para identificar pacientes pediátricos con alto riesgo de SM.
Madeira, et al., (31) indica que los niños y adolescentes con características
de SM se convierten en adultos con SM con riesgo de patologías cardiovasculares
ateroscleróticas.
Actualmente se sabe que la incidencia de DM2 es cada vez mayor en
niños, especialmente en aquellos con sobrepeso y obesidad. Como ya se explicó,
la adolescencia, por la IR fisiológica transitoria, es un periodo de alto
riesgo para el desarrollo de DM (28). Brar, et al. (35), realizó un estudio de
comparación del índice HOMA-IR entre pacientes sanos, con prediabetes y
diabetes, marcando diferentes puntos de corte. Concluyó que la DM2 no se
encontró con mayor incidencia en la población estudiada, sin embargo, enfatizó
que el HOMA-IR no es suficientemente preciso como prueba única para la
detección de prediabetes (28).
La curva ROC es un método estadístico que se usa para establecer
un punto de corte óptimo teniendo en cuenta la sensibilidad y especificidad.
Estos parámetros indican que la prueba distribuye correctamente a los pacientes
estudiados en enfermos (positivo) y no enfermos (negativo) respectivamente
(39,40). Para que una prueba sea válida para la detección de una patología,
debe tener una sensibilidad alta y una especificidad moderada, sin embargo,
para diagnóstico el test necesita una especificidad mayor (29).
El clamp euglucémico es el estándar de oro para el diagnóstico de
IR, pero es un método costoso, invasivo y complejo, casi no se usa en la práctica diaria
(4,41). Estudios anteriores han demostrado que el índice HOMA-IR tiene una
buena correlación con el clamp para la detección temprana de IR (4,30,41-42)
sin embargo, está sujeto a varias limitaciones. La principal es la falta de un
punto de corte estandarizado en la población pediátrica y las variables
fisiológicas y patológicas que pueden alterar sus valores (25-26).
De los estudios incluidos en esta revisión, todos establecieron su
propio punto de corte para la alteración que investigaban. Los autores de ocho
de los artículos revisados optaron por el uso de puntos de corte con mejor
sensibilidad y especificidad (4,28–33,35), en dos de los artículos se prefirió
trabajar con un punto de corte más conveniente para la detección de SM (27,34).
De la información analizada se puede inferir que el punto de corte
con mayor sensibilidad fue el propuesto por Kurtoğlu S et al. (28), para la
detección precoz de IR en niñas prepúberes, lo que aumenta la probabilidad de
SM y complicaciones cardiovasculares. La mayor especificidad encontrada fue
propuesta por Cándido A et al., (34) para descartar la presencia de SM en
pacientes pediátricos. Se puede observar amplias discordancias en los valores
de sensibilidad y especificidad del HOMA, debido a las características
desiguales de las poblaciones estudiadas. Cabe mencionar que la disminución de
la curva ROC en varios artículos (27,32-33,35) puede deberse al diseño de
estudio y no directamente a una utilidad clínica deficiente del índice HOMA-IR.
En el desarrollo de la revisión se presentaron varias limitantes:
no todos los estudios tienen muestras representativas, ninguno de ellos permite
una comparación de resultados de HOMA-IR frente al clamp euglucémico, no se han
establecido un punto de corte propiamente dicho para insulinemia y HOMA-IR en
pediatría según edad, sexo y maduración sexual, por lo que no se puede hacer
una comparación entre los artículos originales.
Se recomienda que en futuras investigaciones se realice una
comparación entre las diferentes pruebas diagnósticas de IR frente al HOMA-IR,
especialmente el clamp euglucémico que es el estándar de oro. También se
debería evaluar los puntos de corte entre poblaciones pediátricas relativamente
sanas y aquellas que presenten comorbilidades, para tener una mayor visión de
la utilidad del índice. Además se requiere profundizar los estudios de IR en
niños y adolescentes según edad, sexo y grado de maduración sexual, ya que
estos factores producen importantes cambios en el metabolismo.
CONCLUSIÓN
a obesidad
está directamente relacionada con el desarrollo de IR en la infancia. El índice
HOMA-IR es un método confiable para el diagnóstico de IR temprana en niños y
adolescentes con diferentes grados de obesidad, debido a su alta especificidad.
Es un modelo simple, de bajo costo y poco invasivo, que permite una
intervención terapéutica preventiva y diagnóstica. Utilizando puntos de corte
que se adapten mejor a la población estudiada, se vuelve un excelente predictor
de enfermedades endocrino-metabólicas y complicaciones cardiovasculares
futuras. Para su uso se debe tener en cuenta el peso, edad, género, etnia y
etapa de maduración sexual, ya que estos factores generan variación en sus
resultados. Además, su sensibilidad permite identificar de mejor manera a los
grupos en riesgo y tomar medidas oportunas, como proyectos de intervención en
la edad escolar y propuestas educativas que puedan evitar las complicaciones
tanto en la adolescencia como en la adultez.
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