VIVE. Revista de Investigación en Salud
https://doi.org/10.33996/revistavive.v4i11.97
Volumen 4 | No.
11 | Mayo – agosto 2021
http://revistavive.org
ISSN: 2664 – 3243
ISSN-L: 2664 –
3243
pp. 335 - 344
Identificación y susceptibilidad de Candida spp.
en el área ginecológica
Identification and susceptibility in Candida spp. in
the gynecological area
Identificação
e suscetibilidade em Candida spp. na área ginecológica
Programa de Maestría en
Diagnóstico de Laboratorio Clínico y Molecular,
Universidad
Católica de Cuenca, Cuenca-Ecuador
Recibido 26 de marzo 2021 | Arbitrado y aceptado 14 de abril 2021
| Publicado en 4 de mayo 2021
RESUMEN
La
candidiasis es una infección causada por la acción patógena de Candida
spp., catalogada como la segunda causa a nivel mundial de infección vaginal en
mujeres con edades comprendidas entre 15 y 45 años. Siendo Candida
albicans la más prevalente con distribución global. Uno de los problemas de
importancia clínica es la resistencia a los antifúngicos debido al uso
irracional de los mismos como terapia empírica y profilaxis. Objetivo.
Caracterizar la infección por Candida spp., según: perfiles de
susceptibilidad y frecuencias de candidiasis vulvo - vaginal relacionada con el
balance de contenido vaginal. Así como, la presencia de coinfecciones en
mujeres de edad fértil en las ciudades Cuenca - Azogues, que asisten a consulta
en el Hospital Monte Sinaí, periodo enero - noviembre de 2020. Materiales y
métodos. Estudio de tipo descriptivo, documental de corte transversal, la
muestra estuvo conformada por 136 aislados clínicos, se utilizó un muestreo por
cobertura total. Resultados. El grupo etario que prevaleció fue de 19 –
39 años. Candida albicans fue la más prevalente en muestras de secreción
vaginal con 92.6 %, seguido de Candida glabrata 6.6 % y Candida
parapsilosis con 0.7 %. Las tasas de resistencia se diferenciaron en Miconazol
con 19.9 %, Itraconazol 16.9 %, y Fluconazol 14%. Conclusiones. El
agente etiológico causal de candidiasis vulvo – vaginal fue Candida albicans.
La interpretación del balance de contenido vaginal y perfiles de
susceptibilidad, son herramientas clave para el óptimo tratamiento de la
paciente con infecciones vaginales, evitando la automedicación y la farmacorresistencia.
Palabras
clave. Candida;
candidosis; vulvovaginitis; antifúngicos, susceptibilidad; farmacorresistencia
ABSTRACT
Candidiasis
is an infection caused by the pathogenic action of Candida spp.,
Classified as the second worldwide cause of vaginal infection in women aged
between 15 and 45 years. Being Candida albicans the most prevalent with
global distribution. One of the clinically important problems is resistance to
antifungals due to their irrational use as empirical therapy and prophylaxis. Objective:
To characterize the infection by Candida spp., according to:
susceptibility profiles and frequencies of vulvo-vaginal candidiasis related to
the balance of vaginal content. As well as, the presence of co-infections in
women of childbearing age in Cuenca - Azogues cities, who attend a consultation
at the Monte Sinaí Hospital, January - November 2020 period. Materials and
methods. A descriptive, observational cross-sectional study, the sample consisted
of 136 clinical isolates, a full coverage sampling was used. Results.
The age group that prevailed was 19 - 39 years. Candida albicans was the
most prevalent in vaginal discharge samples with 92.6%, followed by Candida
glabrata 6.6% and Candida parapsilosis with 0.7%. Resistance rates
differed in Miconazole with 19.9%, Itraconazole 16.9%, and Fluconazole 14%. Conclusions.
The causative etiological agent of vulvo-vaginal candidiasis was Candida
albicans. The interpretation of the balance of vaginal content and
susceptibility profiles are a key tool for the optimal treatment of the patient
with vaginal infections, avoiding self-medication and drug resistance.
Key
words:
Candida; candidosis; vulvovaginitis; drug resistance; susceptibility
RESUMO
Candidíase é
uma infecção causada pela ação patogênica de Candida spp., Classificada
como a segunda causa mundial de infecção vaginal em mulheres com idade entre 15
e 45 anos. Sendo Candida albicans a mais prevalente com distribuição
global. Um dos problemas clinicamente importantes é a resistência aos
antifúngicos devido ao seu uso irracional como terapia empírica e profilaxia. Objetivo.
Caracterizar a infecção por Candida spp., De acordo com: perfis de
suscetibilidade e frequências de candidíase vulvovaginal relacionadas ao
equilíbrio do conteúdo vaginal. Assim como, a presença de coinfecções em
mulheres em idade fértil nos municípios de Cuenca - Azogues, atendidas em
consulta no Hospital Monte Sinaí, período janeiro - novembro de 2020. Materiais
e métodos. Estudo descritivo, observacional, transversal, a amostra foi
composta por 136 isolados clínicos, foi utilizada uma amostra de cobertura
total. Resultados. A faixa etária prevalente foi de 19 a 39 anos. Candida
albicans foi a mais prevalente nas amostras de corrimento vaginal com 92,6%,
seguida por Candida glabrata 6,6% e Candida parapsilosis com
0,7%. As taxas de resistência diferiram no Miconazol com 19,9%, Itraconazol
16,9% e Fluconazol 14%. Conclusões. O agente etiológico causador da
candidíase vulvovaginal foi Candida albicans. A interpretação do
equilíbrio do conteúdo vaginal e dos perfis de suscetibilidade é uma ferramenta
fundamental para o tratamento ideal da paciente com infecções vaginais,
evitando a automedicação e a resistência aos medicamentos
Palavras-chave: Candida;
candidose; vulvovaginite; antifúngicos, suscetibilidade; resistência a droga
INTRODUCCIÓN
a
candidiasis vulvo-vaginal (CVV), es una infección micótica común ocasionada por
el sobrecrecimiento del agente fúngico Candida spp., como patógeno
oportunista (1). La distribución geográfica de la candidosis es universal, entre un 85-95% de
los aislamientos corresponden a Candida albicans y el porcentaje
restante pertenecen generalmente a Candida glabrata (2), esta
última es más frecuente en mujeres diabéticas (3). La CVV se presenta con
amplia diversidad de cuadros clínicos, asociados a: estado inmunológico del
paciente, trastornos de la glucorregulación, diabetes mellitus, obesidad,
embarazo, estrés, contracepción hormonal, entre otras (4,5).
La
Candida spp., forma parte de la microbiota vaginal, no
obstante, cuando existe desequilibrio ocasionado por cambios a nivel del pH
ácido vaginal o desbalance hormonal (6), se favorece su establecimiento y
reproducción. A raíz de lo cual, se presenta la sintomatología asociada como:
prurito, ardor, dolor, descarga vaginal anormal, dispareunia, edema vaginal y
eritema vulvar (7).
La
CVV es la segunda causa de infección vaginal a nivel mundial, que afecta
principalmente a mujeres en edades fértiles entre los 15-45 años y en el tercer
trimestre de gestación. Como consecuencia se duplica la prevalencia y
recurrencia de candidosis por los elevados niveles de estrógenos y
glucocorticoides (8), lo cual provoca disminución de los mecanismos de defensa
vaginal frente a gérmenes oportunistas (9).
Es
significativo mencionar que, en las mujeres con vida sexual activa el 75 %
adquieren un episodio de CVV en su vida. De las cuales un 45 a 50%
desarrollará dos o más episodios, un 10 a 20% presentará complicaciones y el 5%
padece de forma recurrente más de cuatro CVV al año (4).
La
vulvovaginitis por Candida en Estados Unidos de América (EEUU),
constituyen una de las principales causas de asesoramiento ginecológico por la
presencia de signos y síntomas vaginales, con reportes de más de 10 millones de
consultas al año (10).
En
México, es considerada como la única micosis de reporte obligatorio ante las
autoridades sanitarias, a más de ello se exhibe que CVV en Latinoamérica, es
muy similar a la reportada en países como EEUU; evidentemente C. albicans,
prevalece como el principal agente etiológico (11).
El
Ministerio de Salud Pública del Ecuador menciona que la colonización vaginal
por Candida es frecuente entre mujeres atendidas con infecciones de
transmisión sexual (ITS), extendiéndose muchas de las veces a la zona
ano-rectal. En este sentido, en Ecuador las infecciones cérvico-vaginales,
abarcan más de un tercio de la consulta ginecológica y su frecuencia parece
estar en aumento (12). Es difícil determinar la incidencia real de esta
patología debido a que, también se presenta de forma asintomática. Sin embargo,
en el 2017 en un estudio realizado en la Provincia del Azuay en Cuenca se
determinó que la prevalencia de CVV fue de 30,33% (13).
A
pesar de que, la Candida albicans es el agente causal de candidosis
vaginal en el 80-90% de los casos (9), la importancia prevalece en el
incremento de otras especies asociadas a CVV, aunado a la creciente resistencia
a diversos agentes antifúngicos (14). En los últimos años se ha incrementado la
proporción de infecciones atribuidas a otros miembros del género. Entre estos
destaca C. glabrata, considerada en la última década como patógeno
emergente tras aislarse de pacientes con vaginitis, cuya preocupación se asocia
por la disminución de sensibilidad a fluconazol que puede ser de 4 a 32 veces
menos sensibles que C. albicans (15).
En
la actualidad los estándares para la determinación de resistencia antifúngica,
se basan en los lineamientos establecidos por: "Clinical and
Laboratory Standards Institute" (CLSI) y el "European Committee on Antimicrobial
Susceptibility Testing" (EUCAST) (16). Estas instituciones brindan
protocolos para optimizar los métodos de detección de resistencia,
especialmente a los azoles, permitiendo mejorar la eficacia de la terapia
antifúngica (17).
Por
todo lo anterior, resulta relevante una identificación idónea, así como,
sugerir una opción de tratamiento válida debido a que constituyen un dato de
importancia clínica (18).
El objetivo de este estudio fue caracterizar la infección
por Candida spp., según: perfiles de susceptibilidad y frecuencias de
candidiasis vulvo- vaginal relacionada con el balance de contenido
vaginal. Así como, la presencia de coinfecciones en mujeres de edad fértil en
las ciudades Cuenca-Azogues, que asisten a consulta en el Hospital Monte Sinaí,
durante el periodo enero-noviembre de 2020.
MATERIALES Y MÉTODOS
l presente estudio tiene un enfoque cuantitativo, de tipo
descriptivo, documental de corte transversal. La población estuvo
conformada por los informes de 136 aislados clínicos que fue la totalidad de
mujeres en edad fértil comprendidas entre 15 y 45 años de edad, que asistieron
a la consulta de ginecología (muestreo por cobertura total). Los datos fueron
recopilados de la fuente secundaria del departamento de microbiología del
Hospital Monte Sinaí en las ciudades de Cuenca y Azogues en el período enero-noviembre
2020.
Los criterios de inclusión que se consideraron para el
estudio fueron el registro de pacientes en edad fértil comprendida entre 15–15
años y el registro de pacientes procedentes de Cuenca y Azogues. El criterio de
exclusión establecido fueron los registros de aislados clínicos que no tengan
información completa o fuera del periodo de recolección.
Procesamiento, análisis, resumen y
presentación de la información
De la base de datos se recolectó la información basada en
las siguientes variables: (a) edad cronológica. (b) ciudad de procedencia. (c)
perfiles de susceptibilidad. (d) balance de contenido vaginal. (e) coinfección.
Para el análisis estadístico se generó una base de datos
en el programa IMB SPSS (versión 20.0). Se realizó una estadística descriptiva,
análisis de frecuencia y chi-cuadrado. Para la presentación de los resultados
se empleó tablas de simple y doble entrada y gráficos mediante el empleo de
diagramas de barras.
Aspectos éticos
Esta
investigación se fundamentó según los principios éticos establecidos en la
Declaración de Helsinki, “Adendum de Taiwán”, la cual señala la protección y
privacidad a los datos de los registros primarios de pacientes de los cuales se
obtuvieron los aislados de Candida spp., objetos de estudio, mismos que
se manejaron con estricta confidencialidad, sin vulnerar el derecho de ningún
paciente, debido a que se resguardó la base de datos, los nombres de pacientes
fueron codificados en clave, dicha información no se utilizará con otros fines,
no tendrán manejo público y no se harán nuevas investigaciones, respetando para
lo que fueron tomadas, que fue el diagnóstico clínico.
El
protocolo de la investigación fue evaluado y aprobado por los directivos y
jefatura del Laboratorio de Microbiología del Hospital Monte Sinaí de la ciudad
de Cuenca en Ecuador para la utilización de los registros ingresados en su base
de datos del periodo comprendido entre enero-noviembre 2020.
RESULTADOS
l total
de muestras analizadas durante el periodo enero – noviembre de 2020, fueron
136, con frecuencia elevada en mujeres de edades comprendidas entre 19 - 39
años (73.5%) seguidas de los grupos etarios comprendidos entre 40 - 45 años
(22.8%) y de 15 a 18 años (3.7%).
Al
analizar la especie de Candida de mayor prevalencia se aprecia que del
100% (n=136) de las muestras en estudio, el 92,6% se correspondió con C.
albicans, el 6,6% C. glabrata y finalmente el 0,7% C.
parapsilosis. Tabla 1.
Tabla
1. Distribución de Candida según especie
|
Frecuencia
|
Porcentaje
|
Porcentaje válido
|
Porcentaje acumulado
|
|
Válidos
|
Candida albicans
|
126
|
92,6
|
92,6
|
92,6
|
|
Candida glabrata
|
9
|
6,6
|
6,6
|
99,3
|
|
Candida parapsilosis
|
1
|
,7
|
,7
|
100,0
|
|
Total
|
136
|
100,0
|
100,0
|
|
En función de conocer la
susceptibilidad, se determinó que frente a los antifúngicos testeados, el que
presentó mayor tasa de resistencia fue miconazol con 19.9 %, itraconazol con
16.9 % y fluconazol con 14 %. (Tabla 2).
Tabla 2. Especies de Candida y perfil de susceptibilidad.
|
PERFIL DE
SUSCEPTIBILIDAD
|
ESPECIES DE CANDIDA
|
|
Candida albicans
|
Candida glabrata
|
Candida parapsilosis
|
|
Recuento
|
Recuento
|
Recuento
|
|
FLUCONAZOL
|
SENSIBLE
|
103
|
8
|
1
|
|
INTERMEDIO
|
5
|
0
|
0
|
|
RESISTENTE
|
18
|
1
|
0
|
|
ITRACONAZOL
|
SENSIBLE
|
102
|
7
|
1
|
|
INTERMEDIO
|
3
|
0
|
0
|
|
RESISTENTE
|
21
|
2
|
0
|
|
KETOCONAZOL
|
SENSIBLE
|
114
|
8
|
0
|
|
INTERMEDIO
|
4
|
0
|
0
|
|
RESISTENTE
|
8
|
1
|
1
|
|
MICONAZOL
|
SENSIBLE
|
100
|
7
|
1
|
|
INTERMEDIO
|
1
|
0
|
0
|
|
RESISTENTE
|
25
|
2
|
0
|
|
VORICONAZOL
|
SENSIBLE
|
119
|
9
|
1
|
|
INTERMEDIO
|
0
|
0
|
0
|
|
RESISTENTE
|
7
|
0
|
0
|
|
ANFOTERICINA B
|
SENSIBLE
|
125
|
9
|
1
|
|
INTERMEDIO
|
0
|
0
|
0
|
|
RESISTENTE
|
1
|
0
|
0
|
El análisis para identificar la
prevalencia de coinfecciones en los diferentes grupos etarios, se presentan en
el Gráfico 1, que permiten determinar que, las coinfecciones se
presentaron con mayor frecuencia en el grupo etario comprendido ente 19 – 39
años de edad, con predominio de Gardnerella vaginalis y Streptococcus
agalactiae.
Gráfico 1. La coinfección asociada a grupo etario.
El Balance de
Contenido Vaginal (BACOVA) se presenta acorde al desarrollo en los aislados
obtenidos, diferenciándose claramente la ausencia de vaginosis, el desbalance
de contenido vaginal y la vaginosis bacteriana, caracterizada principalmente
por el desarrollo de Gardnerella vaginalis. Gráfico 2.
Gráfico 2. Relación del balance de contenido vaginal asociado a
coinfección.
Discusión
La CVV es la segunda causa en orden de
frecuencia de vulvovaginitis en la mujer en edad fértil, se asocia a
cambios hormonales durante el ciclo menstrual, anticonceptivos orales,
diabetes, resistencia a la insulina, uso de antibióticos y prácticas sexuales
poco habituales (19).
La colonización de Candida spp., en adolescentes y
mujeres en edad sexual madura, se asocia a cambios en el nivel de pH vaginal y
cambios hormonales, ocurridos en la fase lútea. Mientras que, en las mujeres
posmenopáusicas se asocia a enfermedades de base, predominantemente diabetes
mellitus en la que los niveles de glucosa altos influyen en la adherencia y
fijación de las levaduras a la piel y las mucosas, lo cual favorece su
proliferación e interfiere en la respuesta inmunitaria del huésped (20,21).
Por el amplio rango etario al cual puede afectar, aunado
a los factores de base, en la actualidad es considerada a nivel a mundial como
un problema común de salud pública, se sugiere que la causa asociada es la
falta de lineamientos en la confirmación microbiológica en pacientes con
sospecha de CVV, lo cual impide un diagnóstico veraz que impide instaurar un
tratamiento dirigido, promoviendo el uso irracional de antifúngicos y la
sobrevenida de resistencia antifúngica (22).
C.
albicans, es la especie más prevalente en infecciones vaginales
micóticas como se denota en las investigaciones de Betancourt y Carrera (23)
así como en el establecido por Aguilar G., et al (24), quienes identificaron a
la C. albicans como el agente causal primordial en candidiasis
vulvovaginal.
El fluconazol, demostró ser la opción terapéutica más
eficaz en pacientes colonizadas por primera vez, como para pacientes con CVV
recurrente, lo cual concuerda con el estudio realizado por Quintero que
demuestra la eficacia terapéutica que presenta frente a C. albicans mantenida
en continuidad del tiempo, asociada al mecanismo que ejerce sobre la inhibición
del ergosterol (24, 25).
Sin embargo, la susceptibilidad de miconazol se ve
ensombrecida con un alto porcentaje de resistencia frente a C. albicans, contrario
al estudio de Panizzo M., Pérez C., Maniscalchi M., que indican la eficacia
terapéutica de miconazol en mujeres con infecciones primarias mientras que, en
candidiasis vulvovaginal recurrente se determinó el incremento de resistencia a
este antifúngico. La disminución en efectividad se debe a la prescripción
irracional de antifúngicos como profilaxis y al incremento en dosis
terapéuticas, lo cual puede provocar mutaciones moleculares en las enzimas de
síntesis de ergosterol, así como promover la alteración de bombas de eflujo
(26).
Los principales microorganismos causales de coinfección
en CVV son Gardnerella vaginalis y Streptococcus agalactiae, miembros
de la flora saprófita vaginal normal, son considerados como oportunistas, que,
en disminución de Lactobacillus sp., pueden originar vaginitis e
inflamación pélvica y parto o ruptura prematura de membranas respectivamente,
agravando el cuadro clínico de la paciente (17,27).
CONCLUSIONES
l agente etiológico causal de candidiasis
vulvo–vaginal fue la Candida albicans, la cual es reconocida mundialmente como
un problema de salud pública. Se evidenció que afecta principalmente a
pacientes en edad fértil, otro aspecto importante a considerar fue el
incremento de resistencia antifúngica reflejado en el presente trabajo de
investigación.
Lo expuesto anteriormente,
refleja la importancia de caracterizar el agente
causal de CVV. La interpretación
del balance del contenido vaginal junto con los perfiles de susceptibilidad
denota herramientas clave para el óptimo tratamiento de la paciente con
infecciones vaginales, evitando la automedicación y por consiguiente la
farmacorresistencia.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Pineda J,
Cortés A, Uribarren T, Castañón L. Candidosis vaginal.
Revisión de la literatura y situación de México y otros países
latinoamericanos. Rev. Méd. Risaralda [Internet]. 2017 [citado 7 de diciembre
de 2020];23(1):38 – 44. Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/rmri/v23n1/v23n1a09.pdf
2. Cires M,
Freijoso E, Silva L, Cutié E, Ortega M, Sansó F, et al. Guía para la
práctica clínica de las infecciones vaginales. Rev Cubana Farm [Internet].
2003
[citado 22 de diciembre de 2020];37(1). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75152003000100006&lng=es.
3. Sanchéz E.
Manejo de vulvovaginitis en la atención primaria. Rev Médica Sinerg [Internet]. 2018 [citado
15 de diciembre de 2020];3(8):1320. Disponible en: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/305
4. Ramírez A,
Pereiro M, Toribio J. Vulvovaginitis de repetición. Valoración diagnóstica y
manejo terapéutico. Actas Dermosifiliogr. [Internet]. 2008 [citado 02
febrero de 2021];99(3):190-8. Disponible en: https://www.actasdermo.org/es-pdf-S0001731008746556
5. Fernández M,
Lombardía J. Vulvovaginitis y cervicitis en la práctica diaria. SEMERGEN [Internet]. 2002 [citado 01
de diciembre 2020];28(1):1520. Disponible en: https://dialnet.nirioja.es/servlet/articulo?codigo=3788676
6. Troyano
J, Apuntes
y reflexiones sobre la terapia local de la vulvovaginitis. Porg Obste [Internet]. 2019 [citado
22 de diciembre de 2020];62(3):205-215. Disponible en: https://sego.es/documentos/progresos/v62-2019/n3/01_Editorial_6203-esp.pdf
7. Stockdale C,
Boardman L. Diagnóstico y Tratamiento de Dermatosis Vulvares. Obstet Gynecol [Internet]. 2018 [citado
06 de enero de 2021];117-131. Disponible en: https://journals.lww.com/greenjournal/Documents/Feb2018_Translation_Stockdale.pdf
8. Benedí J,
Sagrario M. Tratamiento de las infecciones ginecológicas. Revisión. Farmacia
Profesional. 2009 [citado 11 de enero de 2021];23(1):52-7. Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/rmri/v23n1/v23n1a09.pdf
9. Andrés P. Alteraciones
vulvovaginales. ADOLESCERE [Internet]. 2019 [citado el 14 de
diciembre de 2020];7(1):26-38. Disponible en: https://www.adolescenciasema.org/tema-de-revision-alteraciones-vulvovaginales-bartolinitis-leucorreas-traumatismos-vaginosis-e-infecciones-de-transmision-sexual-p-andres-adolescere-2019-vii-1-26-38/
10. Pineda J, Cortés A, Uribarren T, Castañón L.
Candidosis vaginal: Revisión de la literatura y situación de México y otros
países latinoamericanos. Rev. Méd. Risaralda [Internet]. 2017 [citado
10 de marzo de 2021];23(1):38-44. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0122-06672017000100009
11. Rivera R, Flores R, Arriaga M. Identificación de especies de Candida
causantes de vaginitis en la población mexicana. Enferm Infecc Microbiol Clín [Internet]. 2006 [citado
18 de febrero de 2021];24(10):634-6. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-pdf-13095375
12. Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
Diagnóstico y tratamiento de la infección vaginal en obstetricia. Guía de
Práctica Clínica. Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de
Normatización-MSP; 2014: 1-22. Disponible en: https://enlace.17d07.mspz9.gob.ec/biblioteca/prov/guias/guias/Diagn%C3%B3stico%20y%20tratamiento%20de%20la%20infecci%C3%B3n%20vaginal%20obst%C3%A9trica.pdf
13. Sacoto G. Prevalencia de candidiasis vulvovaginal
y factores asociados en pacientes del Centro Ambulatorio Central del Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social, Loja 2014. [Tesis Doctoral]. Cuenca: Universidad
de Cuenca; 2015. Recuperado a partir de: http://dspace.ucuenca.edu.ec/handle/123456789/21426
14. Solís N. Determinación de la resistencia al
fluconazol y nistatina mediante el fungigrama en vaginosis crónica causada por
candida albicans en mujeres de 18-35 años que acuden a CEMOPLAF (CENTRO
MÉDICO DE ORIENTACIÓN Y PLANIFICACIÓN FAMILIAR) LATACUNGA 2014. [Tesis].
Ambato: Universidad Técnica de Ambato; 2015. Recuperado a partir de http://repositorio.uta.edu.ec/handle/123456789/8713
15. Perea E. Infecciones del aparato genital femenino:
vaginitis, vaginosis y cervicitis. Med - Programa Form Médica Contin. Medicine [Internet]. 2018 [citado
19 de febrero de 2021];10(57):39104. Disponible
en: https:/clinicainfectologica2hnc.webs.fcm.unc.edu.ar/files/2018/03/Vaginitis_vaginosis_cervicitis_Medicine.pdf
16. Tapia P. Actualización en pruebas de
susceptibilidad antifúngica. Rev Chil Infectol. [Internet]. 2016 [citado
18 de febrero de 2021]; 26(2):144-50. Disponible
en: https://www.researchgate.net/publication/308906441_Mecanismos_de_resistencia_antifungica_de_los_azoles_en_Candida_albicans_Una_revision
17. López-Ávila
K, Dzul-Rosado KR, Lugo-Caballero C, et al. Mecanismos de resistencia
antifúngica de los azoles en Candida albicans. Una revisión. Rev Biomed
[Internet]. 2016 [citado 21 de diciembre de 2020]; 27(3):127-136. Dispnible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/revbio/bio-2016/bio163e.pdf
18. Miró M, Rodríguez E, Vigezzi C, Icely P, Gonzaga
de Freitas M, Riera F, et al. Candidiasis vulvovaginal: una antigua
enfermedad con nuevos desafíos. Rev Iberoam Micol [Internet]. 2017
[citado 19 de diciembre de 2020];34(2):65-71. Disponible
en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1130140617300281
19. Delmonte M, Fernández
P, Robertiz S, González E, Arcaya N. Frecuencia del género Candida en
vagina de mujeres en edad reproductiva. Kasmera [Internet]. 2017 [citado 1 de
mayo de 2021];45(1):44-51. Disponible en: https://www.redalyc.org/jatsRepo/3730/373061522006/373061522006.pdf
20. López-Olmos J. Infecciones
vaginales y lesiones celulares cervicales (II). Estacionalidad y relación con
el ciclo menstrual. Clínica E Investig En Ginecol Obstet. [Internet].2012
[citado 1 de mayo de 2021];39(1):2-9. Disponible
en:https://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e-investigacion-ginecologia-obstetricia-7-pdf-S0210573X10001346
21. Lara J. Cepas de Candida
albicans en pacientes con diabetes mellitus.Rev Cien Mund Inv. RECIMUNDO
[Internet]. 2019 [citado 1 de mayo de 2021];3(1):1306-1339
Disponible en: https://recimundo.com/index.php/es/article/view/418/615
22. Tapia C. Antifungal drug
resistance: mechanisms, epidemiology, and consequences for treatment. Rev Chil Infectol. [Internet]
2012 [citado 1 de mayo de 2021];29(3):357-357. Disponible en:
https://scielo.conicyt.cl/pdf/rci/v29n3/art20.pdf
23. Betancourt E, Carrera V. Prevalencia
de candidiasis vaginal en mujeres embarazadas de Quito-Ecuador: identificación
de especies utilizando dos medios de cultivo. Rev Med
Vozandes [Internet]. 2012 [citado 1 de mayo de 2021];23: 113–118. Disponible
en: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/09/1021293/04_ao_03.pdf#:~:text=La%20prevalencia%20de%20candidiasis%20vaginal,%25)%20en%20SBA%20y%20CAC
24. Aguilar G, Araujo P, Godoy
E, Falcón M, Centurión MG, Ortiz R, et al. Identificación y características de Candida spp. en secreción
vaginal de pacientes embarazadas y no embarazadas. Mem Inst Investig Cienc Salud [Internet]. 2017 [citado 5 de
mayo de 2021];15(3):6-12. Disponible en:
http://scielo.iics.una.py/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1812-95282017000300006&lng=en&nrm=iso&tlng=es.
Mem Inst Investig En Cienc Salud. diciembre de 2017;15(3):6-12.
25. Gómez C. Resistencia de levaduras del
género Candida al fluconazol. Asc Col Inf. [Internet]. 2010 [citado 15 de enero de
2021];14(2):172-S180. Disponible en:
http://www.scielo.org.co/pdf/inf/v14s2/v14s2a09.pdf
26. Panizzo M, Pérez C, Maniscalchi M.
Susceptibilidad in vitro a los antifúngicos de Candida sp. y serotipos
de Candida albicans aisladas de pacientes con vaginitis primaria y
resurrente. Rev Soc Venez Microbiol [Internet]. 2000 [citado 19 de febrero de
2021];20(1):01-01. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1315-25562000000100004
27. Ibarrola M, Benito J, Azcona
B, Zubeldía N. Patología infecciosa: vulvovaginitis, enfermedades de
transmisión sexual, enfermedad inflamatoria pélvica, abscesos tubo-ováricos. An
Sis Navar [Internet]. 2009
[citado 1 de mayo de 2021];32(1): 29-38. Disponible en:
https://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v32s1/ginecologia3.pdf
