VIVE. Revista de Investigación en Salud
https://doi.org/10.33996/revistavive.v4i11.100
Volumen 4 | No.
11 | Mayo – agosto 2021
http://revistavive.org
ISSN: 2664 – 3243
ISSN-L: 2664 –
3243
pp. 378 - 386
Trauma esplénico: diagnostico,
clasificación y tratamiento.
Una revisión de la literatura actual
Splenic trauma: diagnosis, classification and treatment. A
review of the current literature
Trauma esplênico: diagnóstico, classificação e
tratamento. Uma revisão da literatura atual
Hospital General Riobamba, Instituto Ecuatoriano de Seguridad
Social
Universidad Nacional de Chimborazo, Riobamaba-Ecuador
Recibido 29 de marzo 2021 | Arbitrado y aceptado 16 de abril 2021
| Publicado en 16 de agosto 2021
RESUMEN
El bazo es el
órgano que se lesiona con más frecuencia en el trauma abdominal cerrado,
presentándose en 30 a 50% de los casos, principalmente por su fragilidad y
localización, su tratamiento ha estado en constante cambio a lo largo del
tiempo, siendo hoy en día más utilizado el manejo conservador por sobre el
intervencionista, considerando sobre todo el mayor riesgo de mortalidad y las
condiciones fisiológicas posteriores a la esplenectomía principalmente en niños
y adolescentes. Objetivo. Realizar una revisión actual del diagnóstico,
clasificación y tratamiento del trauma esplénico. Metodología. Se
realizó una revisión bibliográfica incluyendo los descriptores relacionados con
trauma esplénico y su tratamiento. Resultados. La identificación del
trauma esplénico es de vital importancia para la supervivencia del paciente, el
diagnostico se puede realizar mediante estudios de imagen eco-FAST o tomografía
en dependencia del estado hemodinámico del paciente, la clasificación depende
de las características anatómicas de las lesiones y orienta el tratamiento
adecuado. Conclusiones. Actualmente el tratamiento conservador está
recomendado para lesiones I-III; los estadios mayores (IV y V) o cualquier
grado siempre y cuando exista compromiso hemodinámico implican tratamiento
intervencionista o quirúrgico, no existe una diferencia significativa entre la
utilización de técnica abierta vs laparoscópica.
Palabras
clave: Trauma
abdominal cerrado; trauma esplénico; bazo; tratamiento
ABSTRACT
The
spleen is the organ that is most frequently injured in blunt abdominal trauma,
occurring in 30 to 50% of cases, mainly due to its fragility and location, its
treatment has been in constant change over time, today the conservative
management is more widely used than interventionist, considering above all the
greater risk of mortality and the physiological conditions after splenectomy,
mainly in children and adolescents. Objective. To carry out a current
review of the diagnosis, classification and treatment of splenic trauma. Methodology.
A bibliographic review was carried out including the descriptors related to
splenic trauma and its treatment. Results.The identification of splenic
trauma is of vital importance for the survival of the patient, the diagnosis
can be made by imaging studies, FAST ultrasound or tomography depending on the
hemodynamic status of the patient, the classification depends on the anatomical
characteristics of the lesions and guides the appropriate treatment. Conclusions.
Conservative treatment is currently recommended for lesions I-III; the major
stages (IV and V) or any grade whit hemodynamic compromise imply interventional
or surgical treatment, there is no significant difference between the use of
open versus laparoscopic technique.
Key
words:
Blunt abdominal trauma; splenic trauma; spleen; treatment
RESUMO
O baço é o
órgão mais frequentemente lesado no trauma abdominal fechado, ocorrendo em 30 a
50% dos casos, principalmente devido à sua fragilidade e localização, seu
tratamento tem mudado constantemente ao longo do tempo, sendo hoje o manejo
conservador mais utilizado que o intervencionista, considerando sobretudo o
maior risco de mortalidade e as condições fisiológicas após a esplenectomia,
principalmente em crianças e adolescentes. Objetivo. Fazer uma revisão
atual do diagnóstico, classificação e tratamento do trauma esplênico. Metodologia.
Foi realizada uma revisão bibliográfica incluindo os descritores relacionados
ao trauma esplênico e seu tratamento. Resultados. A identificação do
trauma esplênico é de vital importância para a sobrevida do paciente, o
diagnóstico pode ser feito por exames de imagem echo-FAST ou tomografia
dependendo do estado hemodinâmico do paciente, a classificação depende das
características anatômicas das lesões e orienta o tratamento adequado. Conclusões.
O tratamento conservador é atualmente recomendado para lesões I-III; os
estágios principais (IV e V) ou em qualquer grau, desde que haja
comprometimento hemodinâmico, implicam em tratamento intervencionista ou
cirúrgico, não havendo diferença significativa entre o uso da técnica aberta e
laparoscópica.
Palavras-Chave: Trauma abdominal fechado,
trauma esplênico, baço, tratamento
INTRODUCCIÓN
l bazo es un órgano encapsulado y
considerablemente frágil, lo cual hace que se encuentre comprometido en el trauma
abdominal cerrado con mayor frecuencia, con un daño que corresponde de 3 a 5%
del trauma abdominal grave en el adulto y menos del 1% en pacientes
pediátricos, siendo en este último grupo etario donde ocurren repercusiones
graves si su daño es total y por lo tanto aquí radica la importancia del
correcto manejo del trauma esplénico y la actualización de conocimientos,
buscando reducir considerablemente las consecuencias a futuro.
Es bien conocido que, durante los años 50, la
manera de reducir la mortalidad por trauma esplénico fue la esplenectomía como
primera opción, teniendo resultados a corto plazo relativamente alentadores.
Sin embargo, a lo largo de los años, el manejo del trauma esplénico ha cambiado
de manera evidente ya que se han reportado más complicaciones frente a la
respuesta quirúrgica, tendiendo cada día más a llevarse de manera conservadora
con el fin de preservar el órgano considerando la importancia en su función inmunológica
sobre todo en las primeras etapas de la vida (1), ya que como es conocido; existe
un alto riesgo de compromiso inmunológico en pacientes esplenectomizados. Por
otro lado, hay un contraste claro al momento de valorar el trauma esplénico en
un servicio de emergencia ya que puede representar una causa de mortalidad no
solamente en primer momento, sino también a mediano plazo por una ruptura
tardía de hematoma subcapsular o la formación y ruptura de un pseudo aneurisma (2). Ya que el trauma o daño
esplénico es por sí mismo un indicador de severidad en el trauma abdominal se
expone de esta manera la necesidad de diagnosticar y estadificar de manera
correcta el nivel de trauma esplénico para elegir su manejo adecuado sea este
quirúrgico o conservador (3).
MÉTODO
e realizó una investigación descriptiva y documental, con revisión
de la literatura actual de fuentes virtuales como el metabuscador (tripdatabase) y bases digitales, PubMed,
Biblioteca Virtual de Salud (BVS) y repositorios institucionales. Los
criterios de inclusión fueron publicaciones de evidencia secundaria sometida a
filtro tal como revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías de práctica
clínica, para la selección de artículos se tomó en cuenta el período de los
últimos cinco años, en los idiomas inglés y español según los términos MeSH:
spleen, splenic rupture, trauma, abdominal
injuries, therapeutics; además de los
descriptores en ciencias de la salud (DeCs): abdomen, heridas y traumatismos,
rotura del bazo y terapéutica.
Para el análisis se consultó el resumen del
articulo y si cumplía con los criterios de inclusión se procedió a descargar el
documento completo para su lectura. La búsqueda bibliográfica arrojó 46
investigaciones de las cuales se descartaron 29 por no ser pertinentes,
duplicadas o sin acceso a textos completos. Finalmente existieron 17 estudios
pertinentes que fueron analizados para la presente investigación y en su
mayoría fueron obtenidos de la base PubMed en idioma inglés.
DESARROLLO Y
DISCUSIÓN
Diagnóstico
Si bien una correcta anamnesis
e historia clínica son herramientas fundamentales e irremplazables para
orientarse al diagnóstico de traumatismo esplénico, así como identificar el
mecanismo del trauma, y el sitio de contusión, muchos estudios han recopilado y
analizado el rol que cumplen los diferentes estudios de imagen en el
diagnóstico del trauma esplénico (4). Por un lado, se tiene al estudio FAST
(Focused Abdominal Sonography for Trauma) el cual es el método de elección para
pacientes hemodinámicamente inestables teniendo cerca del 98% de sensibilidad
para detectar liquido intraabdominal y que termine en una laparotomía
exploratoria temprana, sin embargo, tiene como desventaja el hecho de ser
operador dependiente y que en ciertos pacientes puede existir dificultad al
momento de realizar el examen (5), por otro lado, se ha considerado también a
la ecografía convencional; sin embargo se ha determinado que el 25% de lesiones
intra abdominales se pueden pasar por alto (6), por lo que no se recomienda su uso para el
diagnóstico de trauma esplénico. En pacientes que se encuentran
hemodinámicamente estables, la tomografía computarizada ha sido el examen de
elección para el diagnóstico y evaluación de trauma esplénico, ya que tiene una
sensibilidad del 97-99% para identificar sangrado activo, daño no vascular y
hematoma peri esplénico (7), lo cual contribuye al mejoramiento en la
toma de decisión para un manejo conservador sobre manejo quirúrgico. Y aunque
los criterios para intervención quirúrgica se rigen principalmente por el
cuadro clínico y estado hemodinámico del paciente, los hallazgos tomográficos
ayudan a corroborar la precisión del diagnóstico y han demostrado tener una
reducción exitosa de laparotomías innecesarias en varios estudios (8). Sin embargo, no es un predictor confiable
para la evolución del trauma esplénico, pudiendo algunos pacientes sufrir de
complicaciones como un sangrado esplénico tardío o un absceso subfrénico.
Clasificación
El trauma esplénico se lo
lleva encasillando clásicamente en una clasificación creada en 1989 por la
Asociación de Cirugía del Trauma (AAST) la misma que divide al trauma en cinco
grados de acuerdo a la extensión del hematoma y la profundidad del daño apreciado
en un estudio tomográfico el mismo que ha sido de ayuda para establecer el tipo
de manejo con la posterior estadificación, lo cual abordaremos más adelante.
La clasificación de WSES divide las lesiones del
bazo en tres clases: menor (clase I), moderado (clase II y III) y grave (clase
IV), ésta considera la clasificación de la AAST así como el estado hemodinámico
y es la misma para pacientes adultos y pediátricos (2).
Manejo
Anteriormente el tratamiento de cualquier lesión
del bazo se traducía en un paciente sometido a esplenectomía, sin embargo, con
el avance de las técnicas y con las nuevas revisiones se ha demostrado que ésta
debe evitarse especialmente si se encuentran involucrados niños, ancianos y
pacientes con alguna patología hematológica, para que no se produzca una
permanente susceptibilidad a infecciones bacterianas (10). Como se muestra anteriormente,
la WSES sugirió agrupar las lesiones esplénicas en leves o menores, moderadas y
severas. Las lesiones de bajo grado con baja frecuencia, que en la
clasificación de la AAST serían grados I–III, serían leves o moderadas según
sus características y se establecerá como mejor tratamiento el no quirúrgico.
Sin embargo, los pacientes hemodinámicamente estables con lesiones de alto
grado podrían tratarse con éxito de forma no operatoria, especialmente si se
aprovechan las herramientas más avanzadas para el tratamiento de hemorragias.
Por otro lado, las lesiones “menores” asociadas con inestabilidad hemodinámica
a menudo deben ser intervenidas quirúrgicamente (2). Hoy se puede hablar sobre un
tratamiento no invasivo que en conjunto con el monitoreo continuo de signos
vitales y empleo de cristaloides efectuando el objetivo de expansor de volumen
así como la transfusión de elementos sanguíneos son el tratamiento de elección
frente al tratamiento quirúrgico ya que actualmente este accionar posee una
tasa de éxito que supera el 90% (11). El manejo no quirúrgico tiene
como propósito preservar la función del órgano además de reducir la
morbi-mortalidad relacionada con la cirugía. La embolización de la arteria
esplénica ha sido un complemento eficaz como parte del tratamiento conservador
para la lesión esplénica cerrada, sin embargo, las técnicas de embolización no
arrojan estudios concluyentes (12). El “gold standard” del
tratamiento quirúrgico es la esplenorrafia, la cual se utiliza en lesiones del
bazo de grado I-II y fue descrita desde el año 1968. Esta consiste en el empleo
de hemostasia y sutura directa sobre la cápsula esplénica, pero se corre el
riesgo de presentar hemorragias tardías al procedimiento (6).
En cuanto al tratamiento quirúrgico existen dos
opciones; la esplenectomía abierta y la esplenectomía total laparoscópica. La
técnica de esplenectomía abierta consiste en realizar una incisión vertical en
la línea media que se extiende desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis
púbica (13), que en comparación con las tres
(o cuatro) pequeñas incisiones que se realizan en una esplenectomía total
laparoscópica se entiende las ventajas de dicho tratamiento (14). En cuanto a técnicas de
laparoscopía se describe también la esplenectomía parcial en la cual se extirpa
una parte del bazo y se prefiere dejar el polo superior del órgano debido a que
tiene mayor cantidad de elementos de fijación lo que evita la torsión en el
posoperatorio (7). Una alternativa para reducir
los riesgos de infección mencionados como consecuencia de la esplenectomía
total así como la estancia hospitalaria es el autotransplante esplénico, el
cual se realiza con varios cortes de bazo fijados en el epiplón sin embargo se
habla de complicaciones como necrosis, anemia crónica entre otros (15). Se mencionan también varias complicaciones post-operatorias en las
cuales se asocian alteraciones de la producción de inmunoglobulinas,
eliminación mediada por anticuerpos y fagocitosis lo que por ende aumenta el
riesgo de desarrollar sepsis (14). En cualquiera de las opciones que
involucran el tratamiento quirúrgico se debe realizar profilaxis, ya que la
extirpación parcial o total del órgano en cuestión hace al paciente susceptible
a organismos como Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Streptococcus
pneumoniae por lo que se debe administrar amoxicilina 500 miligramos una vez
cada día o eritromicina 250 miligramos dos veces en el día, adicional a esto se
menciona también el uso de cefalosporinas para el espectro contra Haemophilus
influenzae.(16). La creciente prevalencia de patógenos no
cubiertos por los programas de vacuna estándar (el llamado reemplazo de
serotipo) puede explicar un alto riesgo en los pacientes esplenectomizados para
adquirir infecciones, al igual que el deterioro inmunológico intrínseco que se
encuentra en los individuos con asplenia. Por lo tanto, se recomienda que todo
paciente que se haya sometido a una esplenectomía reciba una inmunización
adecuada contra las bacterias encapsuladas dentro de las cuales se ecuentran
vacunas para N.meningitidis, S.Pneumoniae, H. influenzae. Respecto a la
administración de la vacuna para una esplenectomía programada se recomienda la
administración al menos dos semanas antes de la cirugía, sin embargo, cuando se
trata de una esplenectomía de emergencia donde no se ha cumplido el esquema de
vacunación antes mencionado, se debe administrar las vacunas por lo menos dos
semanas después de realizado el procedimiento (17). Por el contrario, dada la falta de ensayos
clínicos o de datos retrospectivos adecuados, no existen indicaciones
específicas sobre la necesidad de inmunizar a los individuos que se han
sometido a angioembolización esplénica (14).
CONCLUSIÓN
l bazo es el órgano que se lesiona con mayor facilidad dentro del
trauma abdominal cerrado, cuya identificación es de vital importancia para la supervivencia del paciente traumatizado. Sin
duda, establecer el diagnóstico correcto de esta patología lleva a un manejo
correcto y a tiempo; reduciendo la mortalidad y morbilidad por complicaciones
posteriores siendo esta la importancia de estandarizar el tratamiento y
actualizar los conocimientos constantemente para un manejo oportuno del trauma
esplénico.
Para el diagnóstico existen
varios métodos de imagen, teniendo como pauta la estabilidad hemodinámica del
paciente al momento de su abordaje inicial, si la hemodinamia se encuentra
comprometida el método de elección es el FAST, sin embargo, si el paciente se encuentra
hemodinámicamente estable se optará por una tomografía contrastada de abdomen.
El estadiaje permite elegir el tratamiento y manejo adecuado del paciente,
dentro de las clasificaciones más recomendadas está en primer lugar la AAST,
misma que clasifica al trauma según las características de las lesiones
anatómicas observadas en el estudio de imagen y como alternativa existe la
clasificación WSES que engloba estas características y el estado hemodinámico
del paciente y poco a poco va tomando lugar en la clasificación del trauma
esplénico en mira de un correcto abordaje.
Respecto al manejo, se destaca el tratamiento
conservador siendo ahora el recomendado para lesiones con estadios entre I-III,
además ha sido considerado en estadios mayores con alta tasa de éxito siempre y
cuando exista estabilidad hemodinámica en el paciente, la clave del manejo
conservador radican en un monitoreo estricto de las constantes vitales, reposo,
hidratación y analgesia para llevar de manera monitorizada y segura a una
recuperación exitosa; sobre el uso de antibiótico no se recomienda de manera
sistemática, por lo que debe ser individualizado para cada caso y sobre todo
iniciarse si existe alteración en el estado del paciente que orienten a un
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). No se ha llegado a un
conceso claro sobre el antibiótico a utilizarse, pero se recomienda utilizar
esquemas de amplio espectro.
Además, los casos donde se recomienda el manejo
intervencionista que principalmente son grados IV y V o cualquier grado siempre
y cuando exista compromiso hemodinámico, no existe una diferencia significativa
entre la utilización de técnica abierta versus laparoscópica en cuestión de
mortalidad o morbilidad, sin embargo, resaltan las ventajas de la laparoscopía
como el menor tiempo de recuperación con rápido retorno a actividades
cotidianas y menor dolor postquirúrgico. Si es recomendable, según las
diferentes literaturas revisadas, siempre y cuando sea factible la
esplenectomía parcial sobre la total y sobre todo en adolescentes y niños, ya
que la misma reduce las complicaciones fisiológicas posteriores respecto a la
inmunodepresión secundaria a esplenectomía
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