%20final_archivos/image001.png)
VIVE. Revista de
Investigación en Salud
https://revistavive.org
Volumen 6 No. 18, septiembre-diciembre 2023
ISSN: 2664-3243
ISSN-L: 2664-3243
pp. 880 – 894
%20final_archivos/image002.png){kind=small}
Insuficiencia cardíaca crónica
problema de salud pública y la gestión sanitaria en hospital general, Nicaragua
Chronic heart failure public health problem and health
management in general hospital, Nicaragua
Problema de saúde pública de insuficiência cardíaca
crônica e gestão de saúde em hospital geral, Nicarágua
Ervin Ambota
López1
erving_042000@yahoo.com
https://orcid.org/0009-0001-3411-4167
Nicolas Padilla Raygoza2
https://orcid.org/0000-0002-2109-5163
Neidys Zapata Calvo1
https://orcid.org/0009-0006-5872-9453
1Hospital General
Gaspar García Laviana. Departamento de Rivas,
Nicaragua
2Universidad
Internacional Iberoamericana. Santo Domingo, República Dominicana
Artículo recibido 11 de julio 2023 / Aceptado 4 de agosto
2023 / Publicado 25 de septiembre 2023
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https://doi.org/10.33996/revistavive.v6i18.271
El sistema de atención de salud en Nicaragua se basa en el
Programa de Enfermedades Crónicas No Transmisibles, demuestra beneficio clínico
en personas de alto riesgo, pero en el caso de los pacientes con insuficiencia
cardiaca severa (ICC) no se llegan a reducir los ingresos, reingresos
hospitalarios y mortalidad. Objetivo.
Proponer un modelo de gestión de atención integral dirigido a pacientes con ICC
de un hospital general en Nicaragua. Materiales
y métodos. Fue un estudio observacional prospectivo, la muestra fue de 289
pacientes con ICC, seleccionados de manera probabilística aleatoria simple;
aceptaron participar bajo su consentimiento. La
propuesta de gestión consistió evaluar durante un año descriptores demográficos
y clínicos, indicadores de calidad, predictores primordiales de calidad de
vida, eficiencia educativa. Para la recolección de datos se aplicaron las
encuestas Escala Europea de Autocuidado (EEAC) y el Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ).
Resultados. La suma total de EEAC
basal fue de 49.1 y el control 19.1 puntos, representando un bajo autocuidado
en los pacientes. El sumario general del KCCQ basal fue de 86.84 y el control
30.84 puntos, representando resultados estadísticamente significativos, al 5%
de la prueba de Wilcoxon, para todas las dimensiones
del cuestionario asociado a la calidad de vida. Conclusiones. La gestión sanitaria en pacientes con ICC, basado en
una atención integral, hospital y atención primaria, con seguimiento a través
de visitas en los hogares, educación-autocuidado reducen los ingresos,
reingresos y visitas a área de urgencias durante el primer el año de
diagnósticos con el seguimiento por consulta externa a las comorbilidades.
Palabras clave: Insuficiencia cardíaca;
Autocuidado; Calidad de vida; Comorbilidad
ABSTRACT
The health care system in Nicaragua is based
on the Chronic Non-Communicable Diseases Program, which shows clinical benefit
in high-risk individuals, but in the case of patients with severe heart failure
(CHF), hospital admissions, hospital readmissions and mortality are not
reduced. Objective. To propose a comprehensive
care management model for CHF patients in a general hospital in Nicaragua. Materials and methods. This was a prospective observational
study, the sample consisted of 289 patients with CHF, selected in a simple
randomized probabilistic manner; they agreed to participate with their consent.
The management proposal consisted of evaluating during one year demographic and
clinical descriptors, quality indicators, primary predictors of quality of
life, and educational efficiency. The European Self-Care Scale (ESCS) and the
Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) were used for data collection. Results. The total sum of baseline EEAC was 49.1 and
control 19.1 points, representing low self-care in patients. The overall sum of
the baseline KCCQ was 86.84 and the control 30.84 points, representing
statistically significant results, at 5% Wilcoxon test, for all dimensions of
the questionnaire associated with quality of life. Conclusions.
Health management in patients with CHF, based on integrated care, hospital and
primary care, with follow-up through home visits, education-self-care, reduces
admissions, readmissions and visits to the emergency department during the
first year of diagnosis with outpatient follow-up for comorbidities.
Key words: Heart Failure; Self Care, Quality of Life; Comorbidity
RESUMO
O sistema de saúde da Nicarágua baseia-se no Programa
de Doenças Crônicas Não Transmissíveis, que demonstra benefícios clínicos em
indivíduos de alto risco, mas, no caso de pacientes com insuficiência cardíaca
grave (ICC), não consegue reduzir as internações, readmissões hospitalares e
mortalidade. Objetivo. Propor um modelo abrangente de gestão de cuidados
para pacientes com ICC em um hospital geral na Nicarágua. Materiais e
métodos. Este foi um estudo observacional prospectivo, a amostra consistiu
em 289 pacientes com ICC, selecionados de forma probabilística aleatória
simples; eles concordaram em participar com seu consentimento. A proposta de
gerenciamento consistiu na avaliação de descritores demográficos e clínicos,
indicadores de qualidade, preditores primários de
qualidade de vida e eficiência educacional durante um ano. A Escala Europeia de
Autocuidado (ESCS) e o Questionário de Cardiomiopatia de Kansas City (KCCQ)
foram usados para a coleta de dados. Resultados. A soma total da EEAC da
linha de base foi de 49,1 e a do controle, 19,1 pontos, representando baixo
autocuidado nos pacientes. A soma total do KCCQ basal foi de 86,84 e o controle
de 30,84 pontos, representando resultados estatisticamente significativos, a 5%
no teste de Wilcoxon, para todas as dimensões do
questionário associadas à qualidade de vida. Conclusões. O gerenciamento
da saúde em pacientes com ICC, baseado em cuidados integrados, hospitalares e
primários, com acompanhamento por meio de visitas domiciliares, educação e
autocuidado, reduz as internações, readmissões e visitas ao departamento de
emergência durante o primeiro ano de diagnóstico com acompanhamento
ambulatorial das comorbidades.
Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca; Autocuidado; Qualidade de Vida; Comorbidade
INTRODUCCIÓN
El
2% de las personas mayores de 40 años pueden desarrollar insuficiencia cardiaca
crónica (ICC), aumenta en personas de 70 años por década de vida, por tanto la
atención y cuidado médico se hace mayor en estos pacientes; por otra parte, la
transición epidemiológica de enfermedades infecciosas a enfermedades crónicas
es la principal causa de hospitalización (1), ante este escenario los
programas de manejo centrado en autocuido (AC) de los
pacientes con ICC contribuyen a la disminución de los ingresos y
reingresos
hospitalarios y muerte, igual al bienestar y calidad de
vida (CdV) de los afectados (2). De manera que, ante
la mayor atención por parte de atención médica y de costos asociados, la intervención de una gestión integral como
alternativa factible, contribuiría a disminuir la “carga económica” (3), por ello el interés
de reiterar su posibilidad.
La
ICC como la causa principal de hospitalización en personas mayores de 65 años,
representa cerca del 5% de los ingresos de los presupuestos hospitalarios, por
delante de la enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular; depende de
las características demográficas y sociales, métodos de diagnóstico,
cuestionarios validados y pruebas de laboratorio apropiadas de cada región. Se
estima que la ICC afecta entre 20 y 30 millones de personas a nivel mundial,
con tendencia a aumentar los eventos con el tiempo (4).
La ICC se caracteriza por presentar en
los pacientes múltiples descompensaciones de forma aguda, acompañado por el
deterioro de la función del corazón, esto lleva la condición de consultas y
re-consultas al servicio de urgencia de las unidades hospitalarias, por tanto,
a los ingresos y reingresos en la ocurrencia de crisis. En cuanto a las
hospitalizaciones es un suceso con un valor pronostico, se ha observado que la
mortalidad de los pacientes a los 5 años con recién diagnóstico y sin ingreso a
los hospitales es de 56%, paralelo a la mortalidad del 78% en aquellas personas
que habían sido ingresados, hecho que ha sido evaluado en múltiples ocasiones
en otras latitudes (5,6).
Una característica de la ICC tras el primer ingreso hospitalario es el riesgo de reingreso
que sigue un patrón trifásico, con un pico temprano y otro tardío separado por
una larga fase de meseta de baja incidencia (7). Tres fases de riesgos de
reingresos en base al análisis de una cohorte de 8,543 pacientes con un primer
ingreso por ICC en fase aguda durante el periodo de 10 años de seguimiento fue
descrita, y se observó que el 30% de los reingresos se presentaban en los 2
primeros meses tras el egreso hospitalaria y el 50% a dos meses anteriores al
fallecimiento, con tasa de ingreso más baja del 15% al 20% (8,1).
Por otra parte, el sistema de atención de salud en Nicaragua
responde al esquema de atención crónico llamado Programa de Enfermedades
Crónicas No Transmisibles, sustentada por lineamientos o esquemas protocolares
de la OMS, demuestra beneficio clínico en personas de alto riesgo, pero en el
caso de los pacientes con ICC no llega a reducir las situaciones de los
ingresos, reingresos hospitalarios y mortalidad (9). La
comunidad médica nicaragüense reconoce las consecuencias clínicas, sociales,
económicas y familiares del diagnóstico y tratamiento de esta condición e
indagan continuamente nuevas estrategias en la atención de esta patología
crónica (10). Dado el contexto descrito, se hace
necesario respaldar la gestión o bien el manejo clínico terapéutico para los
afectados con ICC, desde el primer ingreso y diagnóstico, hasta su alta
hospitalaria.
La gestión en salud se enfoca en llevar adelante una evaluación clínica
integral multidisciplinar hospitalaria determinante en la CdV de los pacientes con ICC, que considere el seguimiento en
atención primaria, cuya estrategia está en la observación de las condiciones
clínicas de las personas, acompañada de la educación sobre autocuidado y
soporte social, que han demostrado reducciones de recaídas, ingresos y
reingresos e incluso la mortalidad prematura (7). Con base en este contexto el objetivo del estudio fue proponer un modelo de gestión de atención integral que conlleve a la reducción de la
morbimortalidad a personas con ICC en un hospital
general en Nicaragua.
La
falta de trabajo en equipos de forma integral y multidisciplinar desarticulan
las acciones como educación, seguimiento, tratamiento, soporte social que han
demostrado mejorar el bienestar de vida, disminuir el número de
hospitalizaciones e incluso interviene en la disminución de la mortalidad, por
tanto, esto se convierte en el propósito del estudio. Fortalecer la atención de forma integral, a través de una propuesta de
gestión sanitaria se convierte en un modelo a seguir, que se traduce en tomar
en cuenta la organización compartida de acciones de atención al paciente desde
el ingreso o reingreso dando atención inmediata ante el cuadro que presenta,
luego por un periodo de varios meses (un año) evaluar y tratar la ICC, a las
comorbilidades asociadas, a la vez reforzando el AC, de manera que aumenta la CdV del paciente. Igualmente, esto debe llevar a considerar
también el impacto que representaría la disminución de reingresos sobre los costos en los hospitales departamentales, y un
repensar de la capacidad tecnología y recursos humanos especializados en el
ámbito de salud cardiológica
MATERIALES Y MÉTODOS
Se hizo estudio observacional prospectivo, donde se evaluaron las
condiciones demográficas y clínicas, calidad en el manejo de la ICC y
predictores de auto cuidado en pacientes. La población estuvo compuesta por los registros de
pacientes atendidos en la especialidad de cardiología, departamento de Rivas,
Nicaragua, años 2020 al 2022. La muestra fue de tipo probabilístico aleatoria
simple, compuesta de 289 pacientes con ICC,
quienes aceptaron participar en el estudio con su consentimiento y de
las autoridades hospitalarias. La
esquematización de la propuesta de gestión de atención integral consistió
evaluar a los pacientes seleccionados dos veces (antes y después de un ingreso
o reingreso) durante un año: descriptores demográficos y clínicos, indicadores
de calidad, predictores primordiales de calidad de vida, eficiencia educativa.
La
técnica empleada para la recolección de datos fueron las encuestas para medir
el AC y CdV; los instrumentos usados fueron dos, el
primero la Escala Europea de Autocuidado (EEAC), validada y compuesta de 12 ítems, y donde su confiabilidad por niveles fue la siguiente: Óptimo AC (12 y 24 puntos), Moderado AC (mayores de 24
y menores de 36 puntos) y Bajo AC (entre 36 y 60 puntos), utilizando la escala tipo Likert, cada ítem va desde
un punto (completamente de acuerdo/siempre) hasta cinco puntos (completamente
en desacuerdo/nunca).
El
segundo instrumento el cuestionario de Kansas City
Cardiomyopathy Questionnaire
(KCCQ) fue autoadministrado, compuesto por 15
interrogantes, cada uno con un ítem, a excepción de las preguntas 1 y 15 que
tenían seis y cuatro ítems. Se consideran siete dimensiones; Limitación física:
pregunta 1 (6 ítems), Estabilidad de síntomas: pregunta 2, Frecuencia de
síntomas: preguntas 3, 5,7 y 9, Severidad de síntomas: preguntas 4,6 y 8,
Autoeficacia: preguntas 10 y 11, Calidad de vida: preguntas12, 13 y 14 y
Limitación social: pregunta 15 (4 ítems).
Se
contó con el aval del hospital para la disposición de la información, a los
pacientes seleccionados y que aceptaron participar, se les facilitó el
consentimiento informado de manera verbal y por escrito o sus cuidadores primarios y/o familiares, luego de firmarlo se
les proporcionaba los instrumentos en cuestión. La administración de los instrumentos fue por un año, según la
evolución de cada caso. Se estructuró el tiempo de seguimiento en dos consultas
por el cardiólogo y dos visitas por el equipo de seguimiento (una enfermera, 4
médicos internos de la rotación por medicina interna) al hogar, con previsto
aviso de llamadas telefónicas para dar seguimientos rápido. La primera visita
del equipo se realizó al mes aproximadamente de su egreso del hospital: con una
duración aproximada de 45 minutos, donde se aplicó los instrumentos
preestablecidos.
La visita de los seis meses, realizada con
enfermera, médicos internos y cardiólogo, estimaba una duración aproximada 45
minutos. Se realizó la última exploración física: valoración de signos y
síntomas, peso, IMC, presión arterial y frecuencia cardiaca, paralelamente se practicó
un electrocardiograma, ecocardiograma, revisión de los registros que aporta el
paciente y refuerzo positivo de las conductas de autocontrol diario, refuerzo
de las pautas de autocuidado, se entregaba próxima citación con cardiólogo,
luego la visita anual fue idéntica a la visita de los seis meses ya detallada.
Obtenidos
los datos se verificó la información recolectados,
número de ítems contestados, para comprobar su validez; escalas con menos del
50% de ítems respondido, no se valoraron y se procedió a realizar una nueva
entrevista a otros pacientes del universo. Para realizar el análisis se empleó
el paquete estadístico SPSS Statistics,
ver.27. Se empleó la estadística descriptiva, para los datos categóricos se usó
la prueba no paramétrica (normalidad en el cambio) de rangos con signos de Wilcoxon, al nivel 5% de significancia.
RESULTADOS
Los
pacientes presentaron edad avanzada, entre 55 a 70 años y predominó el sexo
masculino alcanzando un 54.3% (Tabla 1).
Tabla 1. Características
sociodemográficas pacientes con ICC, según edad y sexo.
|
Edad |
Fr |
% |
|
≥ 40 - ≤ 55 años |
4 |
1.4 |
|
55 – ≤ 70 años |
144 |
49.8 |
|
70 - < 85 años |
73 |
25.3 |
|
≥ 85 años |
68 |
23.5 |
|
Sexo |
|
|
|
Masculino |
157 |
54.3 |
|
Femenino |
132 |
45.7 |
Para
el momento inicial de las evaluaciones estimadas a realizar, y en
contextualización a la condición clínica del grupo estudiado y particularmente
al número de ingresos por primera vez y reingresos (Tabla 2). Se encontró que
108 (37.4%) pacientes tuvieron su primera hospitalización previo a la inclusión
de la muestra. El número de hospitalizaciones de los últimos 12 meses fue de
152 (52.6%) con dos ingresos, 71 pacientes (24.36%) reportaron cuatro ingresos,
43 (14.9%) una hospitalización, 13 pacientes (4.5%) tres ingresos y finalmente
10 (3.5%) tuvieron más de cuatro hospitalizaciones. Otro distintivo clínico
estaba en el número de días de hospitalización 152 pacientes (52,6%) estuvieron
ingresados de 3 a 5 días, mayor a 10 días 71 personas (24.6%), menos de 3 días
43 personas y 13 personas entre 6 a 10 días. Las
hospitalizaciones fueron consideradas un valor pronóstico, se obtuvo que la
mortalidad de las personas a los cinco años con recién diagnóstico, sin ingreso
a los hospitales fue de 56%, esta proporción aumentó a
78% en aquellas pacientes que habían sido ingresados.
Tabla 2. Hospitalizaciones de
pacientes con ICC
|
Primera
Hospitalización |
Fr |
% |
|
Si |
108 |
37.4 |
|
No |
181 |
62.6 |
|
Numero de Hospitalización en el último 12 meses |
||
|
Una |
43 |
14.9 |
|
Dos |
152 |
52.6 |
|
Tres |
13 |
4.5 |
|
Cuatro |
71 |
24.6 |
|
Más de Cuatro |
10 |
3.5 |
|
Números de días hospitalizados |
||
|
Menos de 3 días |
43 |
14.9 |
|
3 – 5 días |
152 |
52.6 |
|
6 a10 días |
13 |
4.5 |
|
Mayor de 10 días |
71 |
24.6 |
El
método usado para el diagnóstico definitivo en personas con síntomas y signos
de ICC fue el ecocardiograma; realizado a 251 (86.9%), fue de importancia este método,
ya que al final del estudio se practicó al 100% de los seleccionados. En
relación al diagnóstico etiológico, 260 (90.0%) de los pacientes fue por miocardiopatía
isquémico y 29 (10.0%) miocardiopatía no Isquémico.
En la Tabla 3 se evidencia la comorbilidad,
donde se utilizó el índice de Charlson
modificado, método estandarizado para determinar el riesgo según la gravedad,
ratificando la validez de los resultados como factor pronóstico. Entre las comorbilidades, se destacan la Diabetes Mellitus
tipo 2 con lesión a órgano diana 91 (31.48%); enfermedades respiratorias crónica 45 (15.7%), Diabetes y ulcera gastroduodenal 42 (14.53%); enfermedad renal crónica 38 (13.14%),
con una
carga de morbilidad de ≥ 4 comorbilidades 223 (77.1%) en
relación a < 4 comorbilidades 66 (22.8%).
Tabla 3. Comorbilidad de
pacientes con ICC.
|
Comorbilidades (valor basal=289) |
Fr |
% |
|
Insuficiencia cardíaca |
289 |
100.0 |
|
Diabetes con lesión en
órganos diana |
91 |
31.48 |
|
Enfermedad respiratoria
crónica |
45 |
15.7 |
|
Diabetes |
42 |
14.53 |
|
Úlcera gastroduodenal |
42 |
14.53 |
|
Enfermedad renal crónica |
38 |
13.14 |
|
Enfermedad arterial
periférica |
19 |
6.57 |
|
Infarto de miocardio |
17 |
5.88 |
|
Hepatopatía a crónica
leve |
13 |
4.49 |
|
Hepatopatía crónica moderada/
severa |
10 |
3.46 |
|
Enfermedad
cerebrovascular |
7 |
2.42 |
|
Enfermedad del tejido
conectivo |
1 |
0.34 |
|
< 4
comorbilidades, n (%) |
66 |
22.8 |
|
≥ 4
comorbilidades, n (%) |
223 |
77.1 |
Por otra
parte, y con respecto a indicadores asociados a la condición clínica de los
pacientes con ICC, se encontró que el
valor cambio de acuerdo a la carga de morbilidad (≥ 4 e igual o < 4
patologías) que poseía la persona con ICC fue de alto con 234 (80.96%),
moderado 48 (16.60%) y bajo 7 (2.42%), relacionada al porcentaje de
comorbilidades que se presenta paralelo a la ICC (Tabla 4).
Tabla
4. Índice
de comorbilidad de pacientes con ICC
|
Comorbilidad |
Fr |
% |
|
Bajo (0-1 puntos) |
7 |
2.42 |
|
Moderado (2 puntos) |
48 |
16.60 |
|
Alta (mayor de 3 puntos) |
234 |
80.96 |
En
cuanto a los resultados de las variables clínicas (Fracción de eyección ventricular izquierda: FEVI reducido, rango
medio y preservado) se
obtuvo el basal: FEVIp 117
(40.4%), FEVImr 67 (23.1%) y FEVIr
105 (36.3%) (Tabla 5). Al realizar el control a los 6 meses se apreció
modificaciones y predominó FEVIp 125 (44.9%); FEVIr 124 (44.6%) y FEVImr 29
(10.4%), resultados que permitieron valorar las condiciones de mejora desde el
punto de vista de abordaje (Tabla 5).
Tabla 5. FEVI como variables clínicas condicionantes de los tratamientos en
pacientes con ICC
|
FEVI
(Fracción de
eyección del ventrículo izquierdo) |
Valor
Basal (289) |
Valor
Control (278) |
||
|
Fr |
% |
Fr |
% |
|
|
FEVIr (reducido) |
105 |
36.3 |
29 |
10.4 |
|
FEVImr (en rango medio) |
67 |
23.1 |
124 |
44.6 |
|
FEVIp (preservado) |
117 |
40.4 |
125 |
44.9 |
El 69,38% de los
pacientes presentaron sobrepeso y de ellos el 40% padecía obesidad, cifra inferior
a la de otros estudios. En relación con el empeoramiento de la
función renal se observó que el valor basal media fue de 1.30 mg/dl en 197 pacientes (68.1%) y el control de CR2 fue
1.27 mg/dl en 181 afectados (65.0%); no fue significativo estadísticamente el
cambio de forma para ambos valores de controles, quizás secundario al poco
tiempo de seguimiento de la cohorte de la presente investigación.
En la Tabla 6, se
encontró, al comparar valores en la aplicación del KKKQ, es decir al momento de
iniciar las observaciones a los pacientes y al final del estudio luego de un
año, que hay diferencias estadísticamente significativas en autoeficacia y
estabilidad de síntomas, luego con valores de consideración se tuvo en
limitación física, frecuencia de síntomas y CdV.
Tabla 6. Puntuación del
KCCQ en pacientes con ICC.
|
Puntuación del KCCQ / Media |
Basal (289) |
Control (278) |
|
Limitación
Física |
25,54 |
9,03 |
|
Estabilidad
de los Síntomas |
4,40 |
1,57 |
|
Frecuencias
de los Síntomas |
18,57 |
6,43 |
|
Severidad
de los Síntomas |
13,78 |
4,50 |
|
Síntomas
(media de 3 y 4) |
32,32 |
10,93 |
|
Clínico
(media; 1, 3 y 4) |
57,88 |
19,96 |
|
Autoeficacia |
7,77 |
3,39 |
|
Calidad
de Vida |
12,62 |
4,63 |
|
Limitación
Social |
16,34 |
6,25 |
|
KCSG (Total General) (media de 1,6,7 y
suma de síntomas) |
86,84 |
30,84 |
En la Tabla 7 se destacan los resultados
acerca de la medición basal, la mayoría de los pacientes respondieron a un autocuidado
bajo, sin embargo, el ítem “Si siento ahogo (disnea) me paro y descanso” mostró
un nivel cercano al óptimo. En general, se observa que la medición basal
refleja una puntuación media de 49 puntos o un bajo
autocuidado en los pacientes.
Tabla 7. Cambios longitudinales de las puntuaciones de
la EEAC
|
Escala Europea de Autocuidado (EEAC) |
Basal (289) M ( |
Control (278) M (±D. E) |
p-valor |
|
-Me peso cada
día. |
4,23 (0,68) |
1,43 (0,72) |
<0,001 |
|
-Si siento
ahogo (disnea) me paro y descanso. |
2,6 (1,17) |
1,45 (0,53) |
<0,001 |
|
-Si mi
dificultad respiratoria (disnea) aumenta, contacto con mi médico o enfermera. |
4,24 (0,82) |
1,56 (0,62) |
<0,001 |
|
-Si mis
pies/piernas comienzan a hincharse más de lo habitual, contacto con mi médico
o enfermera. |
4,03 (0,79) |
1,49 (0,59) |
<0,001 |
|
-Si aumento 2
kilos en una semana, contacto con mi médico o enfermera. |
3,96 (0,89) |
2,26 (1,41) |
<0,001 |
|
-Limito la
cantidad de líquidos que bebo (a menos de 1,5 ó 2 litros diarios). |
4,32 (0,71) |
1,44 (0,54) |
<0,001 |
|
-Reposo un
rato durante el día. |
3,91 (0,89) |
1,82 (0,40) |
<0,001 |
|
-Si noto
aumento de fatiga (cansancio), contacto con mi médico o enfermera. |
4,27 (0,60) |
1,80 (0,42) |
<0,001 |
|
-Realizo una
dieta baja en sal. |
4,35 (0,79) |
1,42 (0,52) |
<0,001 |
|
-Tomo la
medicación como me han dicho. |
4,18 (0,68) |
1,45 (0,52) |
<0,001 |
|
-Me vacuno
contra la gripe todos los años. |
4,39 (0,57) |
1,80 (1,13) |
<0,001 |
|
-Hago
ejercicio regularmente |
4,60 (0,51) |
1,29 (0,47) |
<0,001 |
|
49,1 (3,41) |
19,1 (2,52) |
<0,001 |
%20final_archivos/image005.png){kind=small}
Nota:
M= media; D.E= desviación estándar
Seguidamente, en la Tabla 8 se destacan los
datos arrojados en la evaluación de las variables relativas a la CdV en las puntuaciones medias y totales para el
cuestionario de KCCQ, a partir de la medición basal y seguimiento, se
observaron resultados estadísticamente significativos,
al 5% la prueba de Wilcoxon,
los resultados dieron un valor de p menor a 5 (p<0,05) para todas las
dimensiones y suma global del instrumento, de manera que, se aprecian
mejoras en los indicadores de salud empleados al final de la experiencia
llevada adelante en el periodo de observación, con la población de pacientes
con ICC, una vez realizados los seguimientos clínicos y los procesos de
autocuidado.
Tabla
8. Cambios longitudinales de las puntuaciones del KCCQ y la variable KCSG.
|
KCCQ / Media /
Desviación estándar |
Basal (289) M (D.E) |
Control (278) M (D.E) |
p-valor |
|
Limitación
física |
25,54 (1,60) |
9,03 (1,39) |
<0,001 |
|
Estabilidad
de síntomas |
4,40 (0,63) |
1,57 (0,50) |
<0,001 |
|
Frecuencia de
síntomas |
18,57 (3,09) |
6,43 (1,73) |
<0,001 |
|
Severidad de
síntomas |
13,78 (2,04) |
4,50 (1,03) |
<0,001 |
|
Sumario total
de síntomas (media de 3 y 4) |
32,32 (4,01) |
10,93 (1,90) |
<0,001 |
|
Sumario
clínico (media de 1, 3 y 4) |
57,88 (4,37) |
19,96 (2,37) |
<0,001 |
|
Autoeficacia |
7,77 (1,99) |
3,39 (1,24) |
<0,001 |
|
Calidad de
vida |
12,62 (1,53) |
4,63 (1,62) |
<0,001 |
|
Limitación
social |
16,34 (3,27) |
6,25 (1,06) |
<0,001 |
|
KCSG (Sumario
General) (media de
1,6,7 y sumario de síntomas) |
86,84 (5,79) |
30,84 (3,25) |
<0,001 |
Nota: M= media; D. E= desviación
estándar; KCSG= Kansas City Sumario General
DISCUSIÓN
Los
pacientes con ICC se presentan con mayor frecuencia en mayores de 65 años
coinciden con otras revisiones que señalan que por el estado fisiopatológico de
disfunción cardiaca es una enfermedad prevalente en personas mayores de 40
años, con un 1-2%, a diferencia de personas mayores de 60 años donde se
presentan hasta el 10 a 17%, en países desarrollados la prevalencia aumenta
exponencialmente con la edad, duplicándose por cada década hasta ser superior
del 8% (5,11,12). En cuanto al sexo y mortalidad, la
ICC causa
la muerte en el 4-10% en el género masculino y 8-18% en el femenino (13), en
cambio también se
considera que este factor de riesgo era modificable, pero se debe tomar en cuenta su
asociación con el padecer de hipertensión arterial (14).
La
mortalidad aumenta al número de ingreso y reingreso que presente el paciente,
tiende a incrementarse a los 2 primeros meses tras el egreso, 50% a los dos
meses, alcanza hasta una tasa de ingreso del 15% al 20% antes de morir, situación que obedece al desarrollo de
la enfermedad, caracterizada por la ocurrencia de múltiples descompensaciones
de forma aguda, acompañada con el deterioro de la función del corazón, esto
hace que conlleve a consultas y reconsultas, y
obviamente, con los ingresos y reingresos (9). El periodo posterior genera una
presunción de que luego de una alta tras un ingreso reciente se asocia a un
momento vulnerable para la ocurrencia de una variedad de efectos adversos (fase
vulnerable), este cuadro abarca de 60 a 90 días tras el alta, el reingreso se
produce entre el 15 al 30%, acompañada con una mortalidad de 7–11% (11).
Para discriminar la ICC los síntomas y signos no son
específicos, el electrocardiograma si bien es indispensable que
se realice ante la sospecha de insuficiencia cardíaca, los cambios
electrocardiográficos tienen poco peso clínico (15); por otra parte, se ha
recomendado que la radiografía de tórax como prueba que debe realizarse en
cualquier paciente con sospecha de ICC para obtener pruebas iniciales (16). La
radiografia de torax es útil para excluir la enfermedad pulmonar,
constituye un método para detectar los síntomas de ICC (17). El ecocardiograma
es el medio de diagnóstico más efectivo, útil en la práctica clínica (11), descarta otras patologías
que pueden agravar la ICC, es una herramienta de diagnóstico no invasiva,
efectiva, de bajo costo. En cuanto a las comorbilidades que se
observan, coinciden con las de frecuencia promedio, y son hipertensión arterial
un 74,38%, diabetes Mellitus M. con 47,5% (14), y además el 50% de las personas con ICC presentan en promedio
hasta 4 comorbilidades o más (16,18), en este estudio es de 76.34%.
Con respecto
dimensiones de CdV, a "limitación física",
en el cuestionario KCCQ, es la más baja, y hace considerar que la muestra
estuvo compuesta por pacientes en recuperación después del ingreso, y en muchos
casos convalecientes debido a los factores de riesgo existentes, como la edad avanzada, comorbilidad. En referencia a "autoeficacia" de puntuación baja,
aunque por encima al valor de corte, responde a la mala puntuación inicial en
la variable EEACPT antes de la intervención educativa sobre autocuidados.
Los resultados de la CdV, y desde
la posición del paciente - su estado de ánimo, limitación percibida para
disfrutar y aceptar la vida, e independientemente de la presencia de síntomas
-control/ausencia- son bajos, existe una acción del contexto, relacionada al sentimiento de
extrema vulnerabilidad y/o amenaza de muerte, consecuencia de la
descompensación crisis aguda de la enfermedad, que contribuyen en el paciente
llegar al estado depresivo y miedo a recaídas (19), entonces desde la práctica clínica y en el desarrollo de toma de decisiones
terapéuticas en la evaluación de los resultados, la CdV
como indicador salud es vital dado que estima el grado de satisfacción y
bienestar de la persona (20,21).
Así
que, al contrastar entre las mediciones
basales y seguimiento, se demuestra que son estadísticamente significativas, al
5% según la prueba no paramétrica, de rangos con signos de Wilcoxon,
resultados observados en todas las variables del cuestionario, por ende, en la
puntación global. El 67,11%, de los pacientes no ve alterada su calidad de vida
(2), proporción ligeramente inferior al del presente estudio, considerando que
solo el 50% de los pacientes logran incorporarse a su vida cotidiana y social,
luego del alta hospitalaria, confirmando que los pacientes recién egresados del
hospital tienen un mejor control de síntomas y, por tanto, mejor bienestar de
vida global (CdV global) (22). Por otro lado, la
medición de seguimiento refleja, en todos los ítems, un nivel cercano al
óptimo. En consecuencia, la puntuación media general es 19 puntos, sugiriendo
un autocuidado óptimo en los pacientes.
Se tienen resultados de EEAC con una
media de 33,30 (±7,80) puntos para el AC (23); también, se han obtenido un
acumulado medio basal de 28,10 (±1,90) en 107 pacientes, donde aún no se había
considerado acción formativa estratégica dirigida asegurar el AC (12). Otra
experiencia, con una muestra de 131 pacientes con de ICC, en atención primaria
que nunca habían sido instruidos específicamente en pautas de AC encontró una
puntuación media en la EEAC de 29,41 (±8,40) (24). De acuerdo a estos estudios
de EEAC la puntuación por debajo de 36 puntos, manifiestan un nivel bajo de AC,
pero por encima de 24 puntos (nivel óptimo ≤ 24 puntos) calificando como nivel
moderado. Los niveles basales de AC del presente están en un nivel menor a los
estudios referenciados, esto puede estar relacionado con la caracterización de
la muestra, y es que el 82% de los pacientes estuvieron hospitalizados por
descompensación de su ICC que, en la mayoría de los casos vinculados con
acciones de AC deficientes o inexistentes.
El AC deficiente y el alto riesgo de
reingreso son criterios de peso para justificar, por parte de los
especialistas, la solicitud de seguimiento en las unidades de atención primaria
tras el alta hospitalaria. Esta situación de importancia no está presente del
mismo modo en otros estudios que reportan un 21,49% de los afectados proviene
de un hospital (23); otro caso no especifica la procedencia de los pacientes o
si habían tenido un ingreso reciente (13); en pacientes estables asistidos en
atención primaria (AP), se concluye que la muestra parte de un peor nivel de
autocuidados a un mayor riesgo de reingreso (24).
En
cuanto a la valoración y estudios de y en función a los resultados encontrados
y por la metodología empleada, se sugiere el modelo de gestión sanitaria que se
representa por tres componentes:
a) Por una parte el paciente con ICC. Al momento de
ingresar o reingresar al servicio hospitalario, es evaluado (variables
clínicas) en su condición junto a las comorbilidades que
presenta.
b) Un segundo componente que es el seguimiento
asistencial. A cada seis meses, a partir del ingreso o reingreso y por un año,
se efectuarán evaluaciones (clínica, autoeficiencia,
estabilidad de síntomas e indicadores de CdV) en su
condición de paciente con ICC.
c) El tercer componente que es el educativo. Va
desde el primer momento, al comenzar el seguimiento asistencial y será dirigido
al paciente con ICC, familiares o cuidadores, formación referida a elementos
sobre el AC y variables asociadas a la CdV, proceso
que será revisado también dos veces durante el año seguimiento asistencial.
CONCLUSIONES
En
cuanto, en el análisis exhaustivo de la investigación centrada en proponer un
modelo de gestión sanitaria integral para pacientes con Insuficiencia Cardíaca
Crónica (ICC) en un hospital general de Nicaragua, se desprenden los siguientes
puntos clave:
La
implementación de un modelo de gestión sanitaria integral ha demostrado ser
eficaz en la reducción de ingresos y reingresos hospitalarios relacionados con
ICC. Esta disminución no solo beneficia al sistema de salud al reducir costos,
sino que también mejora la calidad de vida de los pacientes al disminuir las
hospitalizaciones.
La
atención primaria continua, complementada con visitas domiciliarias y
seguimientos periódicos, es fundamental para asegurar un control adecuado de la
ICC. Estas intervenciones no solo se centran en el tratamiento, sino también en
la educación del paciente, promoviendo el autocuidado y el desarrollo de
habilidades y hábitos saludables.
La
educación y promoción del autocuidado emergen como elementos esenciales en el
manejo de enfermedades crónicas como la ICC. Al fomentar cambios de
comportamiento y la adquisición de destrezas por parte de los pacientes, se
puede lograr un mejor control de la enfermedad y una reducción en la severidad
de los síntomas.
La
implementación exitosa de este modelo de gestión tiene un impacto
socioeconómico significativo para la sociedad científica cardiológica en
Nicaragua. Al mejorar el bienestar de los pacientes con ICC, se reducen los
costos asociados a hospitalizaciones y tratamientos prolongados, optimizando
así los recursos y mejorando la productividad y calidad de vida de la
población.
A
pesar de los beneficios evidentes, es crucial reconocer las limitaciones
inherentes al modelo propuesto. La presencia de múltiples comorbilidades en los
pacientes con ICC representa un desafío adicional que requiere una atención
especializada y coordinada entre diferentes profesionales de salud, incluyendo
especialistas en cardiología, médicos de atención primaria, enfermeras
especialistas y farmacéuticos.
En
conclusión, la propuesta de un modelo de gestión sanitaria integral para
pacientes con ICC en Nicaragua representa una iniciativa prometedora para
mejorar la atención y calidad de vida de estos pacientes. Sin embargo, es
fundamental abordar y superar los desafíos y limitaciones identificados,
garantizando una atención integrada, personalizada y centrada en el paciente
para lograr resultados óptimos a corto y mediano plazo.
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