VIVE. Revista de
Investigación en Salud
https://revistavive.org
Volumen 6 No. 17, mayo-agosto 2023
ISSN: 2664-3243
ISSN-L: 2664-3243
pp. 560 – 579
La viruela símica,
alcances sobre lo que se conoce
Monkeypox,
insights into what is known
Monkeypox, escopo do que é
conhecido
Anibal Oblitas Gonzales
aoblitas@unach.edu.pe
https://orcid.org/0000-0002-3578-7558
José Uberli,
Herrera Ortiz
jherrerao@unach.edu.pe
https://orcid.org/0000-0001-8491-1132
Richard Williams Hernández Fiestas
rhernandez@unach.edu.pe
https://orcid.org/0000-0001-9142-3911
Universidad Nacional Autónoma de Chota. Chota-Cajamarca,
Perú
Artículo recibido el 3 de marzo 2023 | Aceptado el 21 de abril 2023 | Publicado
el 8 de mayo 2023
Escanea en tu dispositivo móvil o revisa este artículo
en:
https://doi.org/10.33996/revistavive.v6i17.246
RESUMEN
La
viruela símica es una enfermedad zoonótica endémica de África occidental y
central, pero el actual brote está presentado una inusual propagación por el mundo
a pesar de su limitada capacidad para trasmitirse de humano a humano, situación
que ha generado una preocupación sanitaria a nivel mundial. Objetivo. Identificar la viruela
símica, descripción del monkeypox virus, brote actual
de la viruela símica, etiología, trasmisión, signos y síntomas, diagnóstico,
vacunación y tratamiento antiviral. Metodología.
Se llevó a cabo una revisión sistemática en PubMed, Ovid
y LILACS, empleando operadores booleanos como, “monkeypox”
OR “MPXV” OR “human monkeypox” OR “virus monkeypox”, en total se identificaron 986 registros, en
inglés y español. La fase de cribado recabo 59 registros entre artículos
científicos y literatura gris publicados entre el 2010 y el 2022. El proceso de
revisión se desarrolló bajo los estándares del método PRISMA; la elegibilidad,
incluyó valoración de la calidad científica por listas de comprobación, y la
inclusión contempló los criterios de calidad de la evidencia y graduación de la
fuerza de recomendación. Resultados.
Se encontraron 287 registros en PubMed, 699 en Ovid
Medline®, se localizaron en total 986 registros electrónicos. Conclusión. El incremento de la
trasmisión de humano a humano pone en peligro al entorno familiar y a quienes
brindan el cuidado de salud. Las erupciones cutáneas son el signo patognomónico
durante la valoración clínica. La inmunidad colectiva alcanzada durante la
vacunación contra la viruela humana se ha reducido, contribuyendo en el aumento
de casos y la propagación.
Palabras clave: Viruela del Mono; Brote
de Enfermedad; Salud pública
ABSTRACT
Smallpox is a zoonotic disease endemic to West and
Central Africa, but the current outbreak is showing an unusual spread
throughout the world despite its limited ability to transmit from human to
human, a situation that has raised global health concern. Objective. To identify monkeypox, description of monkeypox virus,
current outbreak of monkeypox, etiology, transmission, signs and symptoms,
diagnosis, vaccination and antiviral treatment. Methodology. A systematic review was carried out in PubMed, Ovid
and LILACS, using Boolean operators such as, "monkeypox" OR
"MPXV" OR "human monkeypox" OR "monkeypox virus",
a total of 986 records were identified, in English and Spanish. The screening
phase collected 59 records between scientific articles and grey literature
published between 2010 and 2022. The review process was developed under the
standards of the PRISMA method; eligibility included assessment of scientific
quality by checklists, and inclusion contemplated the criteria of quality of
evidence and grading of the strength of recommendation. Results. A total of 287 records were found in PubMed, 699 in Ovid
Medline®, and 986 electronic records were located. Conclusion. The increase in human-to-human transmission endangers
the family environment and health care providers. Skin rashes are the
pathognomonic sign during clinical assessment. The herd immunity achieved
during human smallpox vaccination has been reduced, contributing to the
increase in cases and spread.
Key
words: Monkeypox; Disease Outbreak; Public Health
RESUMO
A varíola é uma doença zoonótica endêmica da África
Ocidental e Central, mas o surto atual está mostrando uma disseminação global
incomum, apesar de sua capacidade limitada de transmissão de pessoa para
pessoa, uma situação que levantou preocupações com a saúde global. Objetivo. Identificar a varíola do
macaco, a descrição do vírus da varíola do macaco, o atual surto de varíola do
macaco, a etiologia, a transmissão, os sinais e sintomas, o diagnóstico, a
vacinação e o tratamento antiviral. Metodologia.
Foi realizada uma revisão sistemática no PubMed, Ovid e LILACS, usando operadores booleanos como "monkeypox" OR "MPXV" OR "human monkeypox" OR "monkeypox virus", no total
foram identificados 986 registros, em inglês e espanhol. A fase de triagem
coletou 59 registros de artigos científicos e literatura cinzenta publicados
entre 2010 e 2022. O processo de revisão foi desenvolvido de acordo com os
padrões do método PRISMA; a elegibilidade incluiu a avaliação da qualidade
científica por meio de listas de verificação, e a inclusão contemplou os
critérios de qualidade de evidência e graduação da força de recomendação. Resultados. Foram encontrados 287
registros no PubMed, 699 no Ovid
Medline® e um total de 986 registros eletrônicos. Conclusões. O aumento da transmissão de pessoa para pessoa coloca
em risco o ambiente doméstico e os prestadores de serviços de saúde. Erupções
cutâneas são o sinal patognomônico durante a
avaliação clínica. A imunidade de rebanho obtida durante a vacinação contra a
varíola humana foi reduzida, contribuindo para o aumento dos casos e da
disseminação.
Palavras-chave:
Varíola dos Macacos; Surto de Doença; Saúde Pública
INTRODUCCIÓN
El mundo aún no logra
controlar por completo la pandemia de la COVID-19 y, la propagación de una
enfermedad que se creía ser de trasmisión intra-humanos
rara, ya se vislumbra como un nuevo problema sanitario que ha puesto en alerta
a diversos países alrededor del mundo; se trata de la denomina viruela símica
(VS), viruela del mono, o monkeypox virus (MPXV), que
desde el primer reporte del año 2022 ocurrido fuera de su área endémica (África
central y occidental) se ha propagado por 70 países, con más de 2500 casos
confirmados y 3180 sospechosos, lo que representa el mayor brote jamás visto de
la enfermedad, y que por sus características epidemiológicas preocupa a la
comunidad científica (1-7).
La VS es una enfermedad
zoonótica causada por el MPXV, un virus perteneciente al género de los orthopoxvirus (OPV) (8), que raras veces se presenta en
humanos, es de características clínicas símiles a la viruela humana (9), pero
con tasas de mortalidad inferiores al 10% en comparación al 30% de letalidad
que mostraba la viruela humana (10,11); empero, su relativo desconocimiento de la trasmisión
humano-humano representa en un riesgo para la salud pública mundial.
Es de saber que el MPXV
fue reportado por primera vez en 1958, en un grupo de monos que fueron llevados
de Singapur a Dinamarca con fines investigativos (1,8,10). El caso cero
confirmado en un humano se produjo en 1970, en un infante de nueve años
residente en la República Democrática del Congo (7,10,11), desde ese
entonces han pasado 5 décadas con aparición de casos relativamente escasos; sin
embargo, en la última década los reportes de infección en humanos aumentaron,
llegando al actual escenario epidemiológico de expansión por Europa, Asia,
Norte América y Sudamérica.
Así desde la perspectiva
de la salud pública, un hito histórico que podría haber marcado el curso de la
VS ocurrió en 1980, cuando la OMS suspendió la vacunación contra la viruela
humana, con lo que se dejó de producir la vacuna contra la viruela, esto allanó
el camino para que el MPXV tuviera mayor oportunidad de propagarse y
eventualmente empezar a mutar y dispersarse entre los humanos, tal como ha
empezado a ocurrir desde el año 2017 (9,12). Asimismo, por sus características endémicas de zonas
alejadas, rurales y pobres de áfrica, existe la sospecha de no ser reportada,
lo que incrementa el riesgo de propagación y virulencia (11), esto a pesar
de su limitada capacidad para diseminarse entre los humanos (10,13).
Es así que, a la luz del
actual brote de VS que se viene propagando por el mundo, escenario que ha
puesto en alerta a los sistemas sanitarios, se necesario hacer revisión
sistemática minuciosa de la literatura disponible hasta el momento, cuyo
objetivo fue identificar lo que se conoce en la actualidad sobre la viruela
símica, centrando la atención en la descripción del monkeypox
virus, brote actual de la viruela símica, etiología, trasmisión, signos y
síntomas, diagnóstico, vacunación y tratamiento antiviral.
METODOLOGÍA
A
través de una revisión sistemática usando la declaración PRISMA (14), se pudo
identificar los registros para la recolección de información científica y
literatura gris redactada en inglés y español, almacenada en PubMed, Ovid MEDLINE® y LILACS, utilizando como operadores
booleanos para delimitar la búsqueda: “monkeypox” OR
“MPXV” OR “human monkeypox” OR “virus monkeypox”. La búsqueda se centró en el periodo 2010-2022,
permitiendo recabar información científica de los últimos brotes -incluido el
actual- de VS. Se encontraron 287 registros en PubMed, 699 registros en Ovid Medline®, no se ubicó registros en LILACS. Se
localizaron en total 986 registros electrónicos.
Una vez
identificados los registros mediante el cribado de lo obtenido en las tres
bases de datos, se procedió a la exclusión de los registros duplicados, en esta
fase se excluyeron 573 registros. La fase de proyección de resúmenes se inició
con 413 registros, en la que los investigadores realizaron una revisión
exhaustiva de verificación mediante los títulos y resumen de los registros para
lograr el objetivo planteado, fueron excluidos 232 estudios por la no
relevancia del título y 116 debido porque los resúmenes no mostraron la
pertinencia del tema.
Luego,
los 65 registros resultantes del cribado fueron leídos y analizados de manera
individual por los investigadores (elegibilidad), utilizando para ello los
“criterios de valoración de la calidad científica por listas de comprobación”
de Vandenbroucke, et al., (15) y Sandelowski,
et al., (16) eligiéndose los registros con mejor pertinencia, claridad,
coherencia, suficiencia y calidad metodológica; además de haber seguido un
proceso de evaluación por pares para su publicación. Se excluyeron 20
registros: resúmenes (n=2), conferencias (n=3), revisión sistemática (n=7),
contenido especializado (n=5) -virología, inmunología, biotecnología-, y
contenido similar (n=3), en el último caso fueron considerados publicaciones
recientes. Tras el análisis se eligieron 45 registros, a los que se
complementaron 14 más (literatura gris) de búsqueda manual (OMS, CDC,
ministerios o agencias de salud), finalizando la fase cualitativa con 59
registros.
Finalmente,
se incluyeron 59 registros para la extracción y análisis cuantitativo de datos
publicados entre enero de 2010 y mayo de 2022, todos estos fueron referenciados.
Además, se consideró los criterios de calidad de evidencia y graduación de la
fuerza de recomendación, propuestos por Aguayo et al. (17), lo que garantizó
una evaluación óptima de la información sistematizada.
El
estudio se desarrolló según los estándares PRISMA (14), para ejecutar e
informar la búsqueda bibliográfica y electrónica de una revisión sistemática, e
incluyó cuatro momentos (Figura 1).
Figura 1. Proceso de selección de
los estudios
DESARROLLO
Y DISCUSIÓN
En la Tabla 1 se presentan los principales
estudios que abordan los diferentes puntos tratados en la presente revisión,
tales como, causas, brote actual, etiología, trasmisión, manifestaciones
clínicas, diagnóstico, vacunación y tratamiento.
Tabla 1. Principales estudios
identificados que abordan los diferentes puntos tratados en la revisión.
|
Autor(es) |
Título |
País |
Año |
Tipo de estudio |
Principales contribuciones del estudio |
|
Centers for Disease Control and Prevention (5) |
CDC and Health Partners
Responding to Monkeypox Case in the USA: Case identified after monkeypox
clusters in several other countries |
USA |
2022 |
Informe de prensa |
Los individuos de mayor riesgo son los hombres que
tienen relaciones sexuales con otros hombres. |
|
Alakunle et al. (8) |
Infection Biology, Epidemiology, and Evolution. Viruses. 2020 |
Nigeria |
2020 |
Revisión
sistemática |
La
no identificación de un animal huésped reservorio definitivo para MPXV genera
preocupación epidemiológica. |
|
Kugelman y Johnston (9) |
Genomic variability of
monkeypox virus among humans, Democratic Republic of the Congo. Emergente Infect Disease.
2014 |
USA |
2014 |
Revisión descriptiva |
El potencial de adaptación acelerada del VS a los
humanos debe controlarse mediante una mejor vigilancia epidemiológica. |
|
Moore y Zahra (10) |
Viruela del mono. StatPearls |
USA |
2022 |
Informe
epidemiológico |
Los
brotes de VS en el hemisferio occidental están relacionados con el comercio
de mascotas exóticas y los viajes internacionales. |
|
Sklenovská y Van Ranst (11) |
Emergence of Monkeypox as
the Most Important Orthopoxvirus Infection in
Humans |
Francia |
2018 |
Revisión sistemática (literatura disponible desde el
primer caso en 1970 hasta 2018) |
El VS se considera un patógeno de alta amenaza que
causa una enfermedad de importancia para la salud pública. Por lo tanto,
se requiere del diseño actividades apropiadas de prevención, preparación y
respuesta. y ecología. |
|
Mwamb et al. (13) |
Profil épidemiologique du monkeypox
en RDC, 2010-2014 |
República
Democrática del Congo |
2014 |
Descriptivo
trasversal retrospectivo (casos por año: 2010 = 2346, 2011 = 2227, 2012
=2649, 2013 = 2521, 2024 = 2899) |
La magnitud de la
VS sigue siendo subestimada debido a la sub notificación causada por la
inaccesibilidad a la atención médica en las poblaciones de las regiones
afectadas y la falta de exámenes de laboratorio. |
|
Bunge et al. (18) |
The changing epidemiology
of human monkeypox-A potential threat? A systematic review |
Países
bajos |
2022 |
Revisión
sistemática (48 artículos y 18 fuentes de literatura gris) |
La
propagación global de VS debido a viajes e importaciones ha causado brotes
frecuentes, siendo la interacción con animales o individuos infectados un
factor de riesgo, observándose un mayor impacto en adultos jóvenes. |
|
Oladoye (19) |
Monkeypox: A Neglected Viral Zoonotic Disease |
Nigeria |
2021 |
Revisión
sistemática (41 artículos) |
El consumo carne de
animales silvestres podría ser un factor de riesgo potencial en la
transmisión de la infección o el cuidado de un paciente infectado. |
|
Nature (20) |
Monkeypox goes global: why
scientists are on alert. Springer Nature |
Inglaterra |
2022 |
Informe técnico |
La aparición dispersa del VS y en lugares donde
normalmente no aparece representa un riesgo para la salud pública que urge de
respuestas efectivas. |
|
Global virus Network (21) |
Monkeypox. Baltimore, USA: GVN |
Costa de Marfil |
2021 |
Descriptivo
observacional (estudio de caso animal mangabeys) |
Estudiar el papel
de las infecciones por MPXV en primates no humanos salvajes podría mejorar la
comprensión de la historia natural del VS. |
|
Ministerio de Salud (26) |
Salud informa acerca de un
caso sospechoso de viruela símica. Buenos Aires: Argentina; 2022 |
Argentina |
2022 |
Informe de prensa |
La persona que presenta erupciones y antecedentes de
viaje a zonas con reportes de casos de VS deben cumplir con el aislamiento
social y las prácticas de protección respiratoria. |
|
Walsh (27) |
Poxviruses: deslizamiento y deslizamiento a través de la transcripción y
traducción. |
USA |
2017 |
Revisión
descriptiva |
Al
parecer la codificación de ARNm del virus símico es el causante de la
enfermedad entre los humanos. |
|
Faye et al. (29) |
Genomic characterisation of human monkeypox virus in Nigeria |
Nigeria |
2018 |
Descriptivo (análisis filogenético de 29 muestras
humanas positivas para VS) |
El último brote de VS en Nigeria no fue importado,
probablemente se originó a partir de un evento que involucró a los huéspedes
reservorio. Por ello, la vigilancia local para la detección temprana de
contagios virales es esencial. |
|
Nasir et al. (30) |
Reminiscing the recent incidence of monkeypox in
Nigeria: Its ecologic-epidemiology and literature review |
Nigeria |
2018 |
Revisión
descriptiva critica |
El
contacto secundario (ropa, cama) y mediante las flügge
respiratorias deben ser vigiladas de cerca.
Estrategias de intervención/vigilancia de salud pública ayudarían en
futuros brotes. |
|
Kabuga y Zowalaty (32) |
A review of the monkeypox
virus and a recent outbreak of skin rash disease in Nigeria |
Nigeria |
2019 |
Revisión sistemática (27 artículos |
Las erupciones cutáneas son el signo patognomónico
de la VS. |
|
Osadebe et al. (34) |
Enhancing case definitions for surveillance of
human monkeypox in the Democratic Republic of Congo |
Nigeria |
2019 |
Revisión
descriptiva |
El diagnóstico de
laboratorio, el manejo y la prevención de la infección por VS en Nigeria,
siguen siendo un desafío, esto debido a la capacidad del virus para
evolucionar. |
|
McCollum y Damon (35) |
Human monkeypox. Clin.
Infect. Dis. 2014 |
USA |
2014 |
Revisión sistemática (36 artículos) |
Las
nuevas terapias y vacunas ofrecen esperanza para el tratamiento y la
prevención de la VS; sin embargo, se requiere más investigación
antes de ser empleadas en entornos endémicos. |
|
Orba et al. (37) |
Orthopoxvirus infection among wildlife in Zambia. Gen. Virol.
2015 |
Nigeria |
2015 |
Descriptivo
trasversal retrospectivo |
Los cultivos de VS
para el diagnóstico no son eficaces en escenarios donde la rapidez y
precisión diagnóstica son es primordial. |
|
Cohen et al. (39) |
Identification and Whole-Genome
Sequencing of a Monkeypox. Microbiol |
Israel |
2020 |
Estudio de caso (secuenciación genómica de una cepa
del VS) |
Es
necesario mejorar la vigilancia de los animales para establecer la reservorio
animal y modo de transmisión de la VS. |
|
Sadeuh et al. (41) |
Monkeypox virus phylogenetic similarities between
a human case detected in Cameroon in 2018 and the 2017-2018 outbreak in
Nigeria |
Camerún |
2019 |
Estudio
de casos (7 casos sospechosos de VS) |
Los métodos
diagnósticos fenotípicos son esenciales para la prevención, detección
temprana y control de la VS; sin embargo, urge el desarrollo de métodos
inmunológicos específicos. |
|
Petersen et al. (44) |
Monkeypox—Enhancing public
health preparedness for an emerging lethal human zoonotic epidemic threat in
the wake of the smallpox post-eradication era |
Reino
Unido |
2019 |
Revisión
descriptiva |
La
suspensión de la vacunación contra viruela podría reducir la protección
cruzada, facilitando su transmisión entre personas. |
|
Petersen et al. (47) |
Vaccinating against monkeypox in the Democratic
Republic of the Congo. Antivir. Res. 2018 |
República
Democrática del Congo |
2018 |
Ensayo clínico
(cohorte prospectiva de 1000 trabajadores sanitarios) |
No existe
suficiente evidencia para afirmar que la vacuna aplicada genere un efecto
rebaño en la población de riesgo como la sanitaria. |
|
Durski et al. (60) |
Emergence of
Monkeypox—West and Central Africa, 1970-2017 |
República
Democrática del Congo |
2018 |
Revisión
descriptiva |
En
la actualidad no existe un tratamiento específico para la VS, por lo que
intervenciones de soporte y manejo clínico reducirían el riesgo de
complicaciones y propagación de la enfermedad. |
Desde su
causalidad, se conoce que el agente causal de la VS es el MPXV, virus que forma
parte del género OPV, perteneciente a la familia Poxviridae
(PXV). El MPXV es una de las cuatro especies de OPV identificadas como
patógenas para los humanos junto con el virus de la viruela humana, la viruela
bovina y el virus vaccinia (18,19); triada vírica que
desde su identificación allá por la década de 1960 ha dado origen a un sin
número de casos, muchos de ellos mortíferos.
Desde el
punto de vista genómico, la familia PXV, es un extenso grupo de Poxvirus caracterizada por la presencia de una doble cadena
de ADN, cuya replicación se produce en el citoplasma de las células infectadas,
desde donde comienzan su crecimiento, replicación y diseminación hacia otros
tejidos y órganos (13). A la microscopia alcanzan un promedio de 250 nm y
presenta una forma ovalada (19). La diversidad del PMXV es producto de la gran
cantidad de huéspedes en los que se puede alojar, entre ellos los humanos, lo
que les ha permitido evolucionar de forma exitosa, dado a su gran capacidad
para adecuarse a las respuestas inmunitarias del huésped a quién infecta (8,11).
Su nombre
“virus símico” se debe a que fue identificado por vez primera en un grupo de monos
de investigación en 1958 [Singapur] (20) presenta dos calados genéticos, el
africano occidental, con una tasa de letalidad menor a 1%, sin reportes de
infección intrahumanos aparente y el responsable del
actual brote de VS; y el calado de áfrica Central, con una letalidad de 10%,
con infección intrahumanos y cuadros clínicos severos
(10,11,21).
Este
virus puede infectar a diversos mamíferos (ardillas, hámsteres, ratas, ratones
o conejos), sin embargo, aún no se conoce con certeza el huésped natural, esto
debido a que solo ha sido aislado en dos oportunidades, en una ardilla
(República Democrática del Congo) y en un hollín mangabey
[Costa de Marfil] (22); algunos estudios indican que ambos animales son los
candidatos más probables a huésped del MPXV (10,19). Este escenario demuestra
que se requieren de estudios que permitan identificar fehacientemente la cadena
epidemiológica del virus, a fin de diseñar toda una política preventiva y
clínica para su control.
El actual brote de VS viene
siendo vigilado de cerca por las organizaciones de salud internacionales desde
el 7 de mayo de 2022, cuando se reportó el primer caso no endémico de la
enfermedad, llevando a la OMS a advertir sobre el riesgo de un brote de cauces
epidémicos por MPXV, y pedir la vigilancia y seguimiento permanente de los
casos confirmados y sospechosos a fin de evitar una mayor propagación (1).
Los reportes, a diciembre de
2022 indican que existen más de 2500 casos confirmados de VS, distribuidos por
más de 70 países y cerca de 3180 caso se encuentran bajo vigilancia
epidemiológica como sospechosos. Esto representa el mayor brote de VS reportada desde su
aparición, (1,4-7,23), y quizá el inicio de una cruzada internacional para
prestarle mayor atención a las enfermedades zoonóticas remergentes que afectan
a las poblaciones con menos recursos; pues la VS no ha dejado de ser un
problema de salud pública en los países endémicos desde su identificación en
humanos hace más de 50 años.
Si se realiza un
recuerdo de los casos de VS presentados alrededor del mundo, identificamos que
los 341 casos confirmados a diciembre de 2022 en Portugal fueron varones de
entre 26 y 61 años -edad promedio reportada en la mayoría de estudios
revisados-, que residían en 4 regiones de ese país, en su mayoría homosexuales
u hombres que tuvieron sexo con hombres (HSH). En este escenario el Gobierno
portugués inició la inmunización contra la viruela a los contactos de casos
positivos y al personal sanitario (24).
También se encuentran los
562 casos reportados en Estados Unidos, distribuidos en 9 estados, cuyos
infectados son todos “homosexuales, bisexuales y HSH”. Al respecto el Centro de
Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) advierte que el riesgo de
infectarse con VS no es exclusivo de este grupo, siendo necesario que los
sistemas sanitarios respondan con estrategias nacidas de la investigación y no
de estereotipos culturales; además insta al sistema de salud estar alerta ante
individuos que presenten lesiones cutáneas, sin considerar antecedentes de
viaje u orientación sexual (23,25).
En Sudamérica, Argentina fue
el primer país en reportar el primer caso de VS, al término del 2022 ya se han
reportado 960 casos confirmados (26). Aquí es importante instar a los gobiernos
latinoamericanos a tomar las acciones necesarias para limitar en lo posible el
ingreso del MPXV a sus territorios, pero sobre todo preparar los sistemas
sanitarios para dar respuesta eficaz a una eventual crisis sanitaria asociada a
la VS. Cabe recordar que Latinoamérica es una de las regiones más afectadas por
la pandemia de la COVID-19, y tener que enfrentar otra eventual crisis
sanitaria, con los limitados recursos que se tiene, podría colapsar aún más los
servicios de salud.
En este sentido, por el
momento es bueno precisar que los contagios del nuevo brote están focalizados
en familias y grupos relacionados entre sí, dado que la principal vía de
trasmisión es el contacto estrecho; por lo que en general el riesgo de
infección en la población es bajo (1,23). Por lo tanto, ante la incertidumbre
que viene generando el aumento y propagación de la VS, varios países
“desarrollados” están trabajando en la compra de una “reserva de vacunas”, lo
que podría desatar su acaparamiento en una eventual crisis sanitaria, acto que
perjudica sobre todo a las poblaciones de países en vías de desarrollo. Este es
el caso de varios países europeos que se preparan para lanzar una campaña de
vacunación anti VS que buscará proteger a las personas con alto riesgo de
infectarse; mientras tanto, Estados Unidos viene almacenando vacunas anti
viruela desde hace más de una década. En tanto, la OMS advierte que aún hay
oportunidad de contener la VS si se adoptan las estrategias adecuadas (1).
Considerando
la etiología del MPXV, este pertenece a la familia de los PXV, especie monkeypox virus (8), su codificación de ARNm depende de los
ribosomas de las células infectadas y de sus proteínas que son capases de
modificar el genoma del huésped para producir la enfermedad (9,27). Además, su
característica de forma y función, es similar a la de los demás OPV, pues
presentan una forma ovoide tipo ladrillo y recubierto por una lipoproteína
(1,19). Es de cadena doble (ADN), con presencia de enzimas en su núcleo y
envuelto por una capa externa (28). Los MPXV son liberados por lisis celular
mediante interacción con la actina, haciendo que la diseminación en el
organismo sea rápida y extendida (11,22). La morfología del virus y los cambios
que produce en las células del huésped infectado, genera que la capa celular
interna del virus conduzca el material genético del MPXV hacia su capa celular
externa, donde se fusiona y adhiere a la membrana plasmática celular y provoca
la propagación de célula a célula (25,27).
Por esta razón, urge la necesidad
de hacer notar que la etiología de la VS está bien identificada; empero es
necesario continuar los estudios para evaluar los mecanismos de adaptación que
hace que el MPXV siga en circulación en la naturaleza, se propague y se
trasmita entre los humanos, tal como se está observando en el actual brote.
Tomando en cuenta la trasmisión,
los casos índices de la VS fuera de su zona endémica han sido producto del
contacto directo de las personas con animales infectados, siendo los ratones al
parecer, el reservorio animal más frecuente para la trasmisión del MPXV hacia
los humanos (1,22,27). En algunos países africanos se
ha identificado la VS como producto de la manipulación de animales salvajes
(monos, ratones, ratas gigantes, ardillas, lirones, etc.), o tras el consumo de
carne infectada con MPXV (22,23,25). Otras formas de contagio, son el contacto
humano-humano o la manipulación de objetos infectados con el MPXV. Las
investigaciones evidencian que la VS no se propaga fácilmente entre las
personas, una de las razones estaría vinculada a su material genético; pues a diferencia del SARS-CoV-2, un virus de ARN que
tiene la capacidad de evolucionar de forma acelerada, limitar la protección
específica que brindan las vacunas y resistir a la respuesta inmunológica
inicial; el MPXV es un virus de ADN, de evolución lenta y de escasas mutaciones
genéticas, lo que le hace más predecible epidemiológica y clínicamente
(20,25,28,29). Este comportamiento cíclico “natural” del MPXV debe ser
aprovechado por los sistemas sanitarios para diseñar e implementar estrategias
que limiten el riesgo de trasmisión reservorio-humano y/o humano-humano.
Por otra parte, la piel
(laceraciones), el sistema respiratorio (gotículas
respiratorias) y las mucosas infectadas (ojo, nariz, boca, ano), son la puerta
de entrada para los MPXV; además se ha determinado que la VS se puede trasmitir
vía trasmisión vertical (viruela símica congénita). Sin embargo, a pesar de las
varias vías y mecanismos de trasmisión, no se han reportado evidencias
científicas que indiquen que este virus tenga la capacidad de causar un brote
infeccioso sostenido (1,25), lo que da margen de actuación
a los sistemas sanitarios para realizar un cerco epidemiológico más efectivo.
Otro elemento que no se debe
perder de vista es la propagación secundaria de persona a persona, esta no es
muy común, pero suele darse por contacto con ropa o ropa de cama, contacto
directo con lesiones cutáneas y mediante la tos o estornudos cuando el
infectado presenta exantemas (29,30). Casi todos los infectados muestran
lesiones alrededor de los genitales, ano y boca, con una mayor prevalencia
entre homosexuales, bisexuales y entre HSH; sin embargo, no se puede afirmar
que la VS es de trasmisión sexual o que el MPXV -responsable del actual brote-
sea una variante de mayor trasmisibilidad o virulencia; (21) aunque las personas con pareja
homosexual o los HSH son considerados de “alto riesgo” (20,27). Los grupos más
vulnerables incluyen a los niños, gestantes, adultos mayores e
inmunosuprimidos, quienes son más propensos a desarrollar cuadros graves de VS
(1,5,29),
y es en estas poblaciones donde se debe centrar las intervenciones de educación
y comunicación en salud para prevenirla.
Tomando en cuenta las
manifestaciones clínicas, la infección por VS no presenta un cuadro clínico
específico, pero si guarda mucha similitud con el virus de la viruela humana.
Frecuentemente comienza con fiebre, cefalea, cansancio, astenia intensa,
mialgias, sudoración profusa y linfadenopatía
[diferencial de la varicela, sarampión o viruela] (1,11,30). Las erupciones
cutáneas (similar a una arveja y duración de 8 días) son el signo clínico
patognomónico de la VS, aparecen en promedio 3 días después de reportado el
cuadro febril, iniciando en el rostro y extendiéndose hacia otras regiones del
cuerpo; (27,31) el proceso eruptivo sigue un ciclo caracterizado por “máculas,
pápulas, vesículas, pústulas y costras”; tiene un periodo de incubación de
entre 7 y 14 días, con una remisión de 3 semanas pos-infección
(32-34). En este sentido, la OMS recomienda a quienes tienen clínica compatible
con la VS, buscar ayuda médica, aislamiento domiciliario y evitar el contacto
físico con otras personas (1).
Además, entre las
complicaciones más frecuentes se han reportado, encefalitis, bronconeumonía,
amigdalitis, deshidratación (diarrea, vómito), efectos de la cicatrización
epitelial y ocular (daño corneal); en todos los casos la severidad del cuadro
clínico, las complicaciones y las secuelas, fueron mayores en las infecciones
reportadas en zonas endémicas (África) (35). Al momento, la forma más efectiva
de manejar los casos de VS es la farmacoterapia orientada a las manifestaciones
clínicas.
Desde el punto de vista
diagnóstico, en la actualidad se disponen de cuatro métodos diagnósticos para
identificar el MPXV, entre ellos: los genéticos, fenotípicos, inmunológicos y
los de microscopia electrónica.
Los métodos genéticos,
implican la identificación del material genético del MPXV presente en el
huésped, siendo los más comunes las pruebas de PCR y RT-PCR, con mayor
especificidad de esta última, convirtiéndole en el método diagnóstico electivo
para el tamizaje de MPXV; sin embargo, por su capacidad de contagiar se
requiere de la adopción de medidas de bioseguridad de nivel alto durante su
procesamiento (33,34). En otros casos es necesario realizar cultivos de MPXV,
lo que demanda mayor tiempo y una oportunidad perdida para el inicio de la
terapia farmacológica, siendo inapropiado en escenarios donde se requiere
rapidez y exactitud diagnóstica (36,37). La secuenciación genética del MPXV, es
la prueba “Gold estándar” para caracterizar al virus y otros OPV; (27,38)
empero la tecnología empleada en su proceso resulta costosa, lo que podría
dificultar que los países de bajos ingresos accedan a sus beneficios (39).
Los métodos fenotípicos
más convencionales para identificar los MPXV incluye, valorar el
periodo de crecimiento, las características morfológicas del virus, la clínica
que se va presentando a medida que se desarrolla la infección, el número,
tamaño y color de las colonias, etc. (36,40). Además del cuadro clínico que
presenta el individuo se requiere de pruebas bioquímicas para un diagnóstico
más específico, dado que la valoración clínica reporta 95% de sensibilidad y
tan solo 17% de especificidad en el diagnóstico (34,37).
Los métodos
inmunológicos específicos para determinar infección por MPXV son casi
inexistentes; sin embargo, las pruebas que detectan anticuerpos humorales del
tipo IgG e IgM empleadas para el diagnóstico de infección por OPV es indicativo
de exposición probable a MPXV, en especial en zonas endémicas a MPXV. Se ha
determinado que los antígenos marcadores de infección por OPV y la actividad de
los linfocitos T se incrementan en las primeras horas pos-infección;
ergo los anticuerpos IgM son más evidentes hacia el quinto día de aparición del
exantema, en tanto, las IgG son más marcados a partir del octavo día pos-infección (40-42).
Los estudios demuestran
que los anticuerpos IgM e IgG se observan en individuos con historial de
vacunación anti viruela humana, pero aún no se comprueba fehacientemente su
especificidad para MPXV (42-44). Marcadores
humorales IgM positivos, indicarían una exposición reciente a OPV, ya sea por
vacunación o por infección que no ha sido tratada -asintomáticos o casos
leves-; en tanto, la presencia de anticuerpos IgG positivos revela una
exposición previa a OPV -vacuna o espontánea- (40). Por tanto, la determinación
de anticuerpos para OPV, ayudarían a poner en acción intervenciones que impidan
la propagación del MPXV (aislamiento de casos, seguimiento de contactos, testeo
masivo, medidas de bioseguridad, etc.). En este punto existe la necesidad de
desarrollar estudios que lleven al diseño de pruebas diagnósticas específicas,
efectivas y de bajo costo.
Finalmente, en el
método de electrones el MPXV se observa de forma ovalada, tipo ladrillo, soma
lateralizado, núcleo céntrico y de 250 nm promedio; este método no tiene alta
especificidad, dado que el MPXV no se puede diferenciar del resto de OPV,
empero su morfología puede evidenciar su pertenencia al conjunto de los PXV
(30,45). Es un método complejo y costoso, por lo que podría representar
limitaciones en su uso.
En este punto, se sugiere que es
necesario tener presente el diagnóstico diferencial de la enfermedad símica con
otras enfermedades exantemáticas como: “viruela, varicela, sarampión,
infecciones bacterianas de la piel, sífilis o alergia medicamentosa”; además de
identificar los problemas linfáticos que se presentan durante la fase
prodrómica, ayudando a discernir entre la viruela humana y la símica (40,41). Asimismo, refiere que los
frotis para cultivo obtenidos de las lesiones cutáneas tienen mayor
especificidad que las pruebas de sangre o suero, y que el diagnóstico final
debe establecerse solo mediante exámenes de laboratorio, siendo necesario tener
en cuenta la fase por la que cursa la infección (1).
Respecto a la
vacunación, se ha evidenciado que la vacuna anti viruela humana brinda
protección frente al MPXV. Los reportes indican que 9 de cada 10 infectados con
MPXV son individuos que no han sido vacunados contra la viruela humana y que
nacieron después de 1980, año en que se declaró de manera oficial la
erradicación de la viruela (42). Estudios demostraron que, 8 de cada 10
personas que fueron vacunas contra la viruela humana (vaccinia)
presentaron una protección específica para MPXV de hasta el 85% (30,44,45).
Es de saber que en el
brote de MPXV del 2003 en EE.UU., se utilizó una vacuna anti viruela humana
(ACAM2000™) (38,39), que produjo una reducción del cuadro clínico, pero no
prevenía la VS, sin embargo, no se encuentra en el mercado por falta de
estudios sobre su efecto en caso de inmunosupresión y valoración de riesgo-
veneficio (42). Además, la “Agencia Europea de Medicamentos” tiene autorizada
la utilización de una vacuna contra la viruela humana y VS, pero solo en caso
de que el individuo presente elevado riesgo de infección por MPXV (46,47). A la
fecha ninguna vacuna ha sido autorizada para ser empleada en forma masiva, por
lo que aún queda demostrar su eficacia contra MPXV en la población en general
(30,42,44,48) y desarrollar otras más específicas (49-51).
El tratamiento
antiviral está en función a la respuesta inmunológica del individuo que
es diversa (43,46), pero no completamente definida, pues se cree que las
células naturales killer (NK) cumplen su rol
inmunológico al atacar a las células infectadas por el MPXV a través de la
liberación de citoquinas que regulan la función de las células T, manteniendo
activada la función destructora de las NK y modulando la respuesta
antiinflamatoria en los lugares inflamados (35,52-54); así el mecanismo de
propagación se inicia una vez el MPXV ingresa en el torrente sanguíneo
interfiriendo en el trasporte intracelular, bloqueando la respuesta antiviral
de los linfocitos y protegiendo al virus reservorio de la vigilancia
inmunológica del huésped. (53,55,56). Por esta razón, el tratamiento antiviral
busca interferir el proceso de infección.
En la actualidad, se
han probado diversos antivirales para combatir el MPXV, utilizando para ello
estudios in vitro o ensayos clínicos en animales y humanos; entre ellos, el Tecovirimat en animales que demostró ser eficaz en el
control de la infección, gracias a su mecanismo de bloquear la salida del MPXV
de la célula infectada; mientras que en humanos se observó seguridad y
tolerancia, sin embargo, no hay evidencia científica sólida para dar por
sentado su eficacia para tratar casos de MPXV (32,33,42,45). Los estudios con
antivirales de Wogu, et al., (57) y Delaune et al., (58) realizados in vitro, probaron su
eficacia al inhibir la liberación de ADN del MPXV; en tanto, el estudio de Merchlinsky, et al. (59), evidenció que un antiviral
probado en humanos reducía el crecimiento del MPXV fuera de las células, y que
el NIOCH-14 era un potencial antiviral debido a su capacidad antivírica
comprobada en humanos.
Otros antivirales que
podrían ayudar en el tratamiento de la infección por MPXV incluyen los fármacos
que inhiben la transcriptasa (efavirenz, estavudina y zidovudina), proteasa (saquinavir,
ritonavir y nelfinavir), polimerasa (aciclovir, brovavir, lobucavir, cidofovir, adefovir, etc.) y
deshidrogenasa (Ribavirn y tiazofurin)
del MPXV, considerando para ello su actividad vírica y la cualidad mostrada
para evitar su replicación (57). Aún no se reporta un tratamiento específico y
eficaz contra la VS, pero la terapéutica incluye intervenciones de soporte y
manejo del cuadro sintomático, (28,60) dejando abierta la posibilidad a la no
identificación oportuna de los individuos asintomáticos, que se podrían
convertir en vehículos efectivos para diseminar el MPXV (59,61,62). Por tanto,
se requiere de vacunas y medicamentos efectivos y seguros para evitar brotes y
diseminación de la enfermedad de humano a humano.
CONCLUSIONES
Se tiene claro que el
actual brote de la VS, llama a reconsiderar el trabajo científico y tecnológico
para buscar soluciones efectivas al problema, más aún cuando hay una gran parte
de la población que no se encuentra vacuna contra la viruela humana, lo que ha
causado una pérdida de la inmunidad colectiva tras la decisión de la OMS (1980)
de suspender la vacunación, debido a los múltiples casos que presentaron
efectos adversos a la vacunación (cardiacos, necrosis cutánea y encefalitis,
etc.). Además, distintos estudios han venido advirtiendo desde hace algunos
años sobre, el peligro de rebrotes de infecciones por OPV, los posibles brotes
de VS, el riesgo que podría generar una propagación de la enfermedad a escala
global y la necesidad de desarrollar vacunas contra la VS.
Se identificó que, la inmunidad
colectiva alcanzada durante la vacunación contra la viruela humana se ha
reducido, ello ha contribuido en el aumento de casos y expansión de la VS, este
hecho se corrobora con la relación existente entre el año en que se dejó de
vacunar y la edad de los infectados con el MPXV. El incremento de la trasmisión
de humano a humano puede significar estar frente a un brote que podría poner en
peligro al entorno familiar y a quienes brindan el cuidado de salud. Los
homosexuales, bisexuales y hombres que tienen sexo con hombres son considerados
de alto riesgo. Además, el hecho de haberse detectado que la VS se presenta en
personas sin conexión aparente entre sí, sugiere que el virus podría haberse
propagado en silencio, un hecho que debe llamar la atención a la comunidad
científica y sanitaria. Las erupciones cutáneas son el signo patognomónico durante
la valoración clínica, en tanto, la linfadenopatía lo
diferencia de la viruela, sarampión y varicela. La vacunación contra la viruela
humana y el desarrollo de vacunas específicas para el MPXV constituirían la
mejor manera de contener los brotes y el resurgimiento del virus.
Finalmente, tomar las medidas
preventivas necesarias para evitar su propagación, mayor investigación sobre el
comportamiento epidemiológico del virus, empoderar a la población sobre modos
de prevención y contagio, y mantener el sistema sanitario bajo alerta
permanente ante casos sospechosos, garantizará que esta u otras enfermedades
similares no se conviertan en la causante de la próxima pandemia.
CONFLICTO DE INTERESES. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses para la
publicación del presente artículo científico.
FINANCIAMIENTO. Los autores
declaran si recibieron financiamiento
AGRADECIMIENTO. Los autores
reflejan el esfuerzo y el aporte que las personas
aportaron al desarrollo del presente
artículo científico.
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